Tutkimus uudesta mekaanisen ilmanvaihdon tekniikasta potilailla, joilla on vaikea akuutti hengitysvajaus (HFO-TGI-2)

TAUSTA JA TAVOITTEET

ARDS:n ennuste on edelleen vakava [3-7]. Tämän tutkimuksen ensisijainen tavoite on määrittää lopullisesti HFO-TGI:n vaikutus vaikeaa ARDS:ää sairastavien potilaiden eloonjäämiseen. Näin ollen lisäämme tutkittavan populaation kokoa (ks. myös NCT00416260), jotta saavutetaan riittävä tilastollinen teho. Toissijaisena tavoitteena on testata hypoteesia, jonka mukaan keuhkojen rekrytointi on tärkein taustalla oleva mekanismi HFO-TGI:hen liittyvälle hapettumisen [1,2] ja hengitysmyöntyvyyden paranemiselle [2].

MENETELMÄT

Potilaat

Protokollan ovat hyväksyneet Evaggelismos Hospitalin ja Larissan yliopistollisen sairaalan tieteelliset komiteat. Osallistumiskelpoisten potilaiden lähiomaisilta pyydetään tietoinen suostumus. Potilaille tiedotetaan tutkimuksesta ja heidän oikeudestaan ​​peruuttaa niin pian kuin se on kliinisesti mahdollista. Kelpoisuuskriteerit on esitetty tämän raportin asianmukaisessa osiossa. Lyhyesti sanottuna tärkeimmät sisällyttämiskriteerit ovat 1) varhainen (diagnoosi vahvistettu edeltävien 72 tunnin aikana) ARDS amerikkalais-eurooppalaisen konsensuskonferenssin määritelmän [6] mukaisesti; 2) vakavat hapetushäiriöt {määritelty nimellä PaO2/FiO2) < 150 mm Hg}, kun hengitys on positiivinen uloshengityksen loppupaineella (PEEP) ≥ 8 cm H2O (vakavan ARDS:n kriteeri); ja 3) ikä 18-75 vuotta ja paino > 40 kg. Potilaiden seurantaan kuuluvat elektrokardiografinen johto II, hemodynamiikka {jatkuva valtimonsisäinen ja keskuslaskimopaine ja sydämen minuuttitilavuus/indeksi PICCO-plusin mukaan (Pulsion Medical Systems, München, Saksa)} ja perifeerinen happisaturaatio (SpO2). Käytetään syvää sedaatiota (propofoli/midatsolaami) [8,9], analgesiaa (fentanyyli/remifentaniili) [9] ja ajoittaista hermo-lihassalpausta (cisatrakurium) [8,10].

CMV-strategia

Evaggelismos-sairaalan 37-paikkaisessa tehohoitoyksikössä (ICU) ja Larissan sairaalan 10-paikkaisessa tehohoidossa käytetään rutiininomaisesti paine- ja tilavuusrajoitettua hengitysstrategiaa. Näin ollen potilaat ventiloidaan jo ennen satunnaistamista (Siemens 300C ventilaattori tai Galileo Gold, Hamilton Medical) jollakin ARDSnet-protokollan sallitusta FiO2:n ja PEEP:n yhdistelmästä [11]. Annetut hengityksen tilavuudet ovat 5,5-7,5 ml•kg-1 ennustettua ruumiinpainoa, hengitysnopeus (esim. 20-35•min-1) säädetään siten, että pHa pidetään välillä 7,20-7,45; sisäänhengityksen ja uloshengityksen aikasuhde on 1:1 - 1:3; ja tavoitetasanne sisäänhengityspaine on ≤ 35 cm H2O. Hapetustavoitteet ovat PaO2 = 60-80 mm Hg tai SpO2 = 90-95 %.

Satunnaistaminen

Potilaat jaetaan HFO-TGI-ryhmään (eli interventioryhmään) tai perinteisen mekaanisen ilmanvaihdon (CMV) -ryhmään (eli kontrolliryhmään) tietokoneella luodun satunnaislukusekvenssin (http) mukaisesti. ://www.randomizer.org). Lisäksi siirtyminen CMV)-ryhmästä HFO-TGI-ryhmään suoritetaan aina hoitavien lääkärien pyynnöstä. Satunnaistamisen suorittaa osaston tilastotieteilijä, ja sitä valvoo riippumaton pääpäätepiste ja turvallisuuden seurantakomitea, joka on sama kuin NCT00416260:ssa, ja Larissan sairaalassa on lisäjäsen. Ryhmäjako salataan opintoihin tuloon asti.

HFO-TGI-strategia

Juuri ennen HFO-TGI-aloitusta TGI-katetri (sisä-/ulkohalkaisija = 1,0 / 2,0 mm, vastaavasti) viedään endotrakeaaliputkeen. TGI-katetrin kärki asetetaan 0,5–1 cm endotrakeaaliputken kärjen yli. TGI:n antamista varten TGI-katetrin proksimaalinen pää liitetään muuttuvan aukon O2-virtausmittariin. Sensormedics 3100B suurtaajuushengityslaite liitetään endotrakeaaliputkeen. Alkuperäiset HFO-asetukset ovat seuraavat: 1) FiO2 = 100 %, myöhemmin titrattu kohti edellisen CMV:n FiO2:ta; 2) esivirtaus = 30-40 L•min-1; 3) värähtelytaajuus = 4,0-5,0 Hz; 4) värähtelypaineen amplitudi = aritmeettinen PaCO2-arvo edellisen CMV:n aikana + 20-30 cm H2O, suurin hyväksyttävä arvo = 95-100 cm H2O [1]; 5) sisäänhengityksen ja uloshengityksen aikasuhde = 1:2; ja 6) mPaw säädetty arvoon 9-10 cm H2O edellisen CMV-mPaw:n yläpuolelle (vastaten HFO-keskimääräistä henkitorven painetta 2-3 cm H20 edellisen CMV:n keskimääräisen henkitorven paineen yläpuolelle). Kolmesta viiteen minuuttia HFO:n käynnistämisen jälkeen suoritetaan rekrytointitoimenpide paineistamalla HFO-piiri 40-45 cm H2O:ssa 30-40 sekunnin ajan oskillaattorin männän ollessa pois päältä. Sitten HFO-hoitoa jatketaan ja 3–5 cm H2O-endotrakeaaliputken mansettivuoto asetetaan. Välittömästi sen jälkeen jatkuva eteenpäin suuntautuva työntövoima TGI {virtaus = 50 % edellisen CMV:n minuutin ventilaatiosta [1]} asetetaan HFO:n päälle. mPaw-säätönuppia säädetään sitten palauttamaan mPaw alkuperäiseen arvoonsa. Viidentoista minuutin kuluttua suoritetaan valtimoverikaasuanalyysi ja värähtelypaineen amplitudi ja värähtelytaajuus säädetään, jotta saavutetaan PaCO2 < 10-15 mm Hg edellisen CMV:n PaCO2:n yläpuolella ja pHa pysyy > 7,20:ssa. 90 minuuttia HFO-TGI:n aloittamisen jälkeen suoritetaan fysiologiset mittaukset (eli verikaasuanalyysi ja hemodynamiikka) ja sitten mPaw pienennetään asteittain (arvioitu vähennysnopeus: 0-2 cm H2O•h-1) kohti 6 cm H2O alle alkuperäisen asetetun arvon (vastaa HFO-keskimääräistä henkitorven painetta 2-3 cm H2O alle edellisen CMV:n keskimääräisen henkitorven paineen). Tämän jälkeen TGI lopetetaan ja standardia HFO:ta jatketaan 30 minuutin ajan.

Palautumista CMV:hen harkitaan seuraavissa HFO-asetuksissa: mPaw = 3-4 cm H2O edellisen CMV-mPaw:n yläpuolella (vastaa HFO-keskimääräistä henkitorven painetta 2-3 cm H2O edellisen CMV:n keskimääräisen henkitorven paineen alapuolella); ja TGI = 0 L•min-1. Paluuta HFO-TGI:hen katsotaan tarpeelliseksi, jos 12 tunnin CMV:n jälkeen PaO2/FiO2 on < 150 mm Hg, kun PEEP on ≥ 8 cm H2O. HFO-TGI-ryhmässä potilaat saavat toistuvia päivittäisiä HFO-TGI-istuntoja, kunnes he eivät enää täytä vakavaa ARDS-kriteeriä CMV:n aikana vähintään 48 tunnin ajan. HFO-TGI-istuntojen ennustettu vähimmäiskesto on 6 tuntia. HFO-TGI-istuntojen aikana fysiologisia mittauksia tehdään 1,5-4 tunnin välein ja niiden keskiarvoja käytetään myöhemmässä tilastollisessa analyysissä. HFO-TGI-ryhmän jäsenillä HFO-TGI:n kokonaiskeston tulee olla > 12 tuntia.

Rekrytointiharjoitukset

Rekrytointiliikkeet (jatkuva positiivinen hengitysteiden paine 40-45 cm H2O ja kesto 40 sekuntia) suoritetaan seuraavasti:

HFO-TGI-ryhmässä rekrytointitoimenpiteet suoritetaan kunkin HFO-TGI-istunnon alussa ja 3 ja 5 tunnin kuluttua sen jälkeen ja heti sen jälkeen, jotta voidaan palata CMV:hen. CMV-ryhmässä suoritetaan ≥ 4 rekrytointia (yksi 4-6 tunnin välein; alkaen klo 07:00) päivittäin. Molemmissa ryhmissä rekrytointitoimenpiteitä jatketaan neljän ensimmäisen päivän ajan satunnaistamisen jälkeen [12].

Vieroittaminen CMV:stä

Vieroittaminen CMV:stä tapahtuu painetuetulla ventilaatiolla, kun PaO2 > 60 mm Hg voidaan ylläpitää FiO2:ssa ≤ 50 % ja PEEP:ssä ≤ 8 cm H2O.

Tiedonkeruu

Demografisia, fysiologisia ja radiografisia ominaisuuksia, rinnakkaisia ​​sairauksia ja lääkitystä koskevat tiedot tallennetaan 4 tunnin sisällä ennen satunnaistamista. Ensimmäisen 10 päivän ajan satunnaistamisen jälkeen vähintään 3 sarjaa fysiologisia mittauksia (verikaasuanalyysi, hemodynamiikka ja hengitysmekaniikka CMV:n aikana) saadaan päivittäin. Laboratorio-, röntgen-/kuvaus- ja fysiologiset tiedot kerätään päivittäin tehoosaston kotiutukseen tai kuolemaan asti. Potilaita seurataan päivittäin muiden kuin keuhkojen elinten ja järjestelmien toimintahäiriöiden varalta. Potilaan kliininen kulku dokumentoidaan sairaalasta kotiutumiseen tai kuolemaan saakka.

Keuhkojen rekrytoinnin seuranta rintakehän TT:llä

Tämän tutkimuksen interventiojakson aikana aiomme arvioida ja seurata keuhkojen rekrytoinnin kehitystä, kuten Gattinoni ja kollegat äskettäin ehdottivat ja kuvasivat yksityiskohtaisesti [13]. Rekrytointi-arviointiprotokolla on seuraava: 1) HFO-TGI-ryhmä: rintakehän CT lähtötilanteessa ja päivänä 5 ja 8 satunnaistamisen jälkeen; 2) CMV-ryhmä: rintakehän CT lähtötilanteessa ja päivänä 8 satunnaistamisen jälkeen. Potilaiden katsotaan olevan kelvollisia TT-arviointiin, jos PaO2/FiO2 on välillä 100-150 mmHg ja jos potilaan kuljetusturvallisuudesta TT-osastolle ei ole lisähuolia, kuten hoitavat lääkärit ovat vahvistaneet tapauksesta. - tapauskohtaisesti. Tämän tutkittavan intervention perusteluna on HFO-TGI:n aiheuttaman fysiologisen hyödyn mekanismin selvittäminen.

Tulostoimenpiteet mainitaan asianmukaisessa osiossa.

Äskettäisen pääkirjoituksen (Intensive Care Med (2014) 40:743-745) ehdotuksen mukaisesti tutkimusprotokollan alkuperäinen ja (sen versio) lopullinen muoto (vastaa myös NCT00416260:ta, joka rekisteröitiin ensimmäisenä tutkimuksena jakso), jossa on yksityiskohtaiset tiedot ennalta määritellystä opintosuunnitelmasta (joka selittää nykyisten rekisteröintitietojen aikaisempien muutosten syyt) löytyy vierittämällä alas seuraavan verkkosivun loppuun: http://www.evaggelismos-hosp.gr/ index.php/istoriko-eepne