Estudo de uma Nova Técnica de Ventilação Mecânica em Pacientes com Insuficiência Respiratória Aguda Grave (HFO-TGI-2)

ANTECEDENTES E OBJETIVOS

O prognóstico da SDRA ainda permanece grave [3-7]. O objetivo primário do presente estudo é determinar definitivamente o efeito do HFO-TGI na sobrevida de pacientes com SDRA grave. Consequentemente, aumentaremos o tamanho da população estudada (ver também NCT00416260), a fim de obter poder estatístico suficiente. O objetivo secundário é testar a hipótese de que o recrutamento pulmonar é o principal mecanismo subjacente para a melhora associada ao HFO-TGI na oxigenação [1,2] e na complacência respiratória [2].

MÉTODOS

Pacientes

O protocolo foi aprovado pelos Comitês Científicos do Hospital Evaggelismos e do Larissa University Hospital. O consentimento informado será solicitado aos parentes mais próximos dos pacientes elegíveis para participação. Os pacientes serão informados sobre o estudo e seu direito de desistir assim que clinicamente possível. Os critérios de elegibilidade são apresentados na seção apropriada deste relatório. Em resumo, os principais critérios de inclusão incluirão 1) SDRA precoce (diagnóstico estabelecido nas 72 h anteriores) de acordo com a Definição da Conferência de Consenso Americano-Europeu [6]; 2) distúrbios graves de oxigenação {definidos como PaO2/FiO2) < 150 mm Hg}, enquanto ventilados com pressão expiratória final positiva (PEEP) ≥ 8 cm H2O (critério para SDRA grave); e 3) idade de 18 a 75 anos e peso corporal > 40 kg. O monitoramento do paciente incluirá derivação eletrocardiográfica II, hemodinâmica {pressão intra-arterial e venosa central contínua e débito/índice cardíaco por PICCO-plus (Pulsion Medical Systems, Munique, Alemanha)} e saturação periférica de oxigênio (SpO2). Sedação profunda (propofol/midazolam) [8,9], analgesia (fentanil/remifentanil) [9] e bloqueio neuromuscular intermitente (cisatracúrio) [8,10] serão utilizados.

Estratégia CMV

Na unidade de terapia intensiva (UTI) de 37 leitos do hospital Evaggelismos e na UTI de 10 leitos do hospital Larissa, uma estratégia ventilatória limitada por pressão e volume é empregada rotineiramente. Consequentemente, antes da randomização, os pacientes já estarão ventilados (ventilador Siemens 300C; ou Galileo Gold, Hamilton Medical) com uma das combinações permitidas pelo protocolo ARDSnet de FiO2 e PEEP [11]. Os volumes correntes administrados serão de 5,5-7,5 mL•kg-1 de peso corporal previsto, a frequência ventilatória (por exemplo, 20-35•min-1) será ajustada para que o pHa seja mantido entre 7,20-7,45; a relação de tempo inspiratório para expiratório será de 1:1 a 1:3; e a pressão inspiratória de platô alvo será ≤ 35 cm H2O. As metas de oxigenação serão PaO2 = 60-80 mm Hg ou SpO2 = 90-95%.

Randomization

Os pacientes serão designados para o grupo HFO-TGI (ou seja, o grupo de intervenção) ou o grupo de ventilação mecânica convencional (CMV) (ou seja, o grupo de controle) de acordo com uma sequência numérica aleatória gerada por computador (http ://www.randomizer.org). Além disso, a passagem do grupo CMV) para o grupo HFO-TGI será realizada sempre que solicitado pelos médicos assistentes. A randomização será realizada pelo estatístico do departamento e será supervisionada pelo Comitê Independente de Ponto Final Principal e Monitoramento de Segurança, que será o mesmo de NCT00416260, com um membro adicional no hospital Larissa. A alocação do grupo será ocultada até a entrada no estudo.

Estratégia HFO-TGI

Imediatamente antes do início do HFO-TGI, um cateter TGI (diâmetro interno / externo = 1,0 / 2,0 mm, respectivamente) será introduzido no tubo endotraqueal. A ponta do cateter TGI será colocada 0,5-1 cm além da ponta do tubo endotraqueal. Para administração de TGI, a extremidade proximal do cateter TGI será conectada a um medidor de fluxo de O2 de orifício variável. O ventilador de alta frequência Sensormedics 3100B será conectado ao tubo endotraqueal. As configurações iniciais do HFO serão as seguintes: 1) FiO2 = 100%, posteriormente titulado em direção ao FiO2 da CMV anterior; 2) fluxo de polarização = 30-40 L•min-1; 3) frequência de oscilação = 4,0-5,0 Hz; 4) amplitude de pressão oscilatória = valor aritmético da PaCO2 durante CMV anterior + 20-30 cm H2O, valor máximo aceitável = 95-100 cm H2O [1]; 5) relação entre tempo inspiratório e expiratório = 1:2; e 6) mPaw ajustada para 9-10 cm H2O acima da mPaw anterior da CMV (correspondente a uma pressão traqueal média de HFO de 2-3 cm H2O acima da pressão traqueal média da CMV anterior). Três a cinco minutos após o início do HFO, uma manobra de recrutamento será realizada pressurizando o circuito HFO a 40-45 cm H2O por 30-40 segundos com o pistão do oscilador desligado. O HFO será então retomado e um vazamento de 3-5 cm H2O no manguito do tubo endotraqueal será colocado. Imediatamente depois disso, TGI de impulso contínuo para frente {fluxo = 50% da ventilação por minuto do CMV anterior [1]} será sobreposto ao HFO. O botão de controle mPaw será então ajustado para retornar mPaw ao seu valor definido originalmente. Quinze minutos depois, a gasometria arterial será realizada e a amplitude da pressão oscilatória e a frequência de oscilação serão ajustadas, a fim de atingir uma PaCO2 < 10-15 mm Hg acima da PaCO2 do CMV anterior e manter o pHa > 7,20. Aos 90 minutos após o início do HFO-TGI, serão realizadas medições fisiológicas (ou seja, gasometria e hemodinâmica) e, em seguida, mPaw será gradualmente reduzido (taxa de redução estimada: 0-2 cm H2O•h-1) em direção a 6 cm H2O abaixo de seu valor inicialmente definido (correspondente a uma pressão traqueal média de HFO de 2-3 cm H2O abaixo da pressão traqueal média da CMV anterior). Posteriormente, o TGI será descontinuado e o HFO padrão será continuado por 30 min.

O retorno ao CMV será considerado nas seguintes configurações de HFO: mPaw = 3-4 cm H2O acima do CMV anterior mPaw (correspondente a uma pressão traqueal média de HFO de 2-3 cm H2O abaixo da pressão traqueal média do CMV anterior); e TGI = 0 L•min-1. O retorno ao HFO-TGI será considerado necessário se, após 12 h de CMV, PaO2/FiO2 for < 150 mm Hg em PEEP ≥ 8 cm H2O. No grupo HFO-TGI, os pacientes receberão sessões diárias repetidas de HFO-TGI até que não satisfaçam mais o critério de SDRA grave durante CMV por pelo menos 48 horas. A duração mínima prevista das sessões de HFO-TGI é de 6 h. Durante as sessões de HFO-TGI, as medições fisiológicas serão realizadas a cada 1,5-4 h, e seus valores médios serão usados ​​na análise estatística subsequente. Para membros do grupo HFO-TGI, a duração total do HFO-TGI terá que ser > 12 h.

manobras de recrutamento

As manobras de recrutamento (com pressão positiva contínua nas vias aéreas de 40-45 cm H2O e duração de 40 segundos) serão realizadas da seguinte forma:

No grupo HFO-TGI, as manobras de recrutamento serão realizadas no início e 3 e 5 h após o início de cada sessão de HFO-TGI e logo após o retorno ao CMV. No grupo CMV, ≥ 4 manobras de recrutamento (uma a cada 4-6 h; começando às 07:00) serão realizadas diariamente. Em ambos os grupos, as manobras de recrutamento continuarão nos primeiros 4 dias pós-randomização [12].

Desmame do CMV

O desmame da CMV será por ventilação com suporte de pressão quando uma PaO2 de > 60 mm Hg puder ser mantida em uma FiO2 de ≤ 50% e uma PEEP de ≤ 8 cm H2O.

Coleção de dados

Dados sobre características demográficas, fisiológicas e radiográficas, condições coexistentes e medicação serão registrados 4 h antes da randomização. Durante os primeiros 10 dias após a randomização, pelo menos 3 conjuntos de medições fisiológicas (análise de gases sanguíneos, hemodinâmica e mecânica respiratória durante CMV) serão obtidos diariamente. Dados laboratoriais, radiográficos/de imagem e fisiológicos serão coletados diariamente até a alta da UTI ou óbito. Os pacientes serão monitorados diariamente quanto a sinais de falência de órgãos e sistemas não pulmonares. A evolução clínica do paciente será documentada até a alta hospitalar ou óbito.

Acompanhamento do Recrutamento Pulmonar com TC do Tórax

Durante o período de intervenção do presente estudo, pretendemos avaliar e monitorar a evolução do recrutamento pulmonar, conforme recentemente sugerido e descrito em detalhes por Gattinoni e colaboradores [13]. O protocolo de avaliação de recrutamento será o seguinte: 1) Grupo HFO-TGI: TC de tórax no início do estudo e nos dias 5 e 8 pós-randomização; 2) Grupo CMV: TC do tórax no início do estudo e no dia 8 após a randomização. Os pacientes serão considerados elegíveis para avaliação de TC se PaO2/FiO2 estiver entre 100-150 mmHg e se não houver nenhuma preocupação adicional com relação à segurança do transporte do paciente para a sala de TC, conforme confirmado pelos médicos assistentes em um caso -caso a caso. A justificativa para esta intervenção investigativa compreende a elucidação do mecanismo do benefício fisiológico induzido pelo HFO-TGI.

As medidas de resultado são mencionadas na seção apropriada.

Em concordância com uma sugestão de um Editorial recente (Intensive Care Med (2014) 40:743-745), o Original e (sua revisão para) o Formulário Final do Protocolo do Estudo (também correspondente a NCT00416260 que foi registrado como o primeiro estudo período) detalhando o planejamento de estudo pré-especificado (que explica o motivo de quaisquer alterações anteriores nos dados de registro atuais) pode ser encontrado rolando para baixo até o final da seguinte página da web: http://www.evaggelismos-hosp.gr/ index.php/istoriko-eepne