Studio di una nuova tecnica di ventilazione meccanica in pazienti con grave insufficienza respiratoria acuta (HFO-TGI-2)

BACKGROUND E OBIETTIVI

La prognosi dell'ARDS rimane ancora grave [3-7]. L'obiettivo primario del presente studio è determinare definitivamente l'effetto dell'HFO-TGI sulla sopravvivenza dei pazienti con ARDS grave. Di conseguenza, aumenteremo la dimensione della popolazione studiata (vedi anche NCT00416260), al fine di ottenere un potere statistico sufficiente. L'obiettivo secondario è testare l'ipotesi che il reclutamento polmonare sia il principale meccanismo alla base del miglioramento dell'ossigenazione associato a HFO-TGI [1,2] e della compliance respiratoria [2].

METODI

Pazienti

Il protocollo è stato approvato dai comitati scientifici dell'ospedale Evaggelismos e dell'ospedale universitario Larissa. Il consenso informato sarà richiesto dai parenti prossimi dei pazienti idonei alla partecipazione. I pazienti saranno informati della sperimentazione e del loro diritto a ritirarsi non appena clinicamente fattibile. I criteri di ammissibilità sono presentati nell'apposita sezione della presente relazione. In breve, i principali criteri di inclusione comprenderanno 1) ARDS precoce (diagnosi stabilita entro le 72 ore precedenti) secondo la definizione dell'American-European Consensus Conference [6]; 2) gravi disturbi dell'ossigenazione {definiti come PaO2/FiO2) < 150 mm Hg}, durante la ventilazione con una pressione positiva di fine espirazione (PEEP) ≥ 8 cm H2O (criterio per ARDS grave); e 3) età 18-75 anni e peso corporeo > 40 kg. Il monitoraggio del paziente includerà la derivazione elettrocardiografica II, l'emodinamica {pressione continua intraarteriosa e venosa centrale e gittata/indice cardiaco mediante PICCO-plus (Pulsion Medical Systems, Monaco, Germania)} e la saturazione periferica dell'ossigeno (SpO2). Saranno utilizzati sedazione profonda (propofol/midazolam) [8,9], analgesia (fentanil/remifentanil) [9] e blocco neuromuscolare intermittente (cisatracurio) [8,10].

Strategia CMV

Nell'unità di terapia intensiva (ICU) da 37 posti letto dell'ospedale Evaggelismos e nell'unità di terapia intensiva da 10 posti letto dell'ospedale Larissa, viene abitualmente impiegata una strategia ventilatoria a pressione e volume limitati. Di conseguenza, prima della randomizzazione, i pazienti saranno già ventilati (ventilatore Siemens 300C; o Galileo Gold, Hamilton Medical) con una delle combinazioni consentite dal protocollo ARDSnet di FiO2 e PEEP [11]. I volumi correnti somministrati saranno 5,5-7,5 mL•kg-1 di peso corporeo previsto, la frequenza ventilatoria (ad esempio, 20-35•min-1) sarà regolata in modo che il pHa sia mantenuto tra 7,20-7,45; il rapporto tra tempo inspiratorio ed espiratorio sarà da 1:1 a 1:3; e la pressione inspiratoria di plateau target sarà ≤ 35 cm H2O. Gli obiettivi di ossigenazione saranno PaO2 = 60-80 mm Hg o SpO2 = 90-95%.

Randomizzazione

I pazienti verranno assegnati al gruppo HFO-TGI (ovvero il gruppo di intervento) o al gruppo di ventilazione meccanica convenzionale (CMV) (ovvero il gruppo di controllo) in base a una sequenza numerica casuale generata dal computer (http https://www.randomizer.org). Inoltre, il crossover dal gruppo CMV) al gruppo HFO-TGI sarà eseguito ogni volta che sarà richiesto dai medici curanti. La randomizzazione sarà intrapresa dallo statistico del dipartimento e sarà supervisionata dal Comitato indipendente per l'endpoint principale e il monitoraggio della sicurezza, che sarà lo stesso dell'NCT00416260, con un membro aggiuntivo presso l'ospedale di Larissa. L'assegnazione del gruppo sarà nascosta fino all'ingresso nello studio.

Strategia HFO-TGI

Appena prima dell'inizio dell'HFO-TGI, un catetere TGI (diametro interno / esterno = 1,0 / 2,0 mm, rispettivamente) verrà introdotto nel tubo endotracheale. La punta del catetere TGI verrà posizionata 0,5-1 cm oltre la punta del tubo endotracheale. Per la somministrazione di TGI, l'estremità prossimale del catetere TGI sarà collegata a un flussometro di O2 ad orifizio variabile. Il ventilatore ad alta frequenza Sensormedics 3100B sarà collegato al tubo endotracheale. Le impostazioni iniziali dell'HFO saranno le seguenti: 1) FiO2 = 100%, successivamente titolata verso la FiO2 del CMV precedente; 2) flusso bias = 30-40 L•min-1; 3) frequenza di oscillazione = 4.0-5.0 Hz; 4) ampiezza della pressione oscillatoria = valore aritmetico della PaCO2 durante CMV precedente + 20-30 cm H2O, valore massimo accettabile = 95-100 cm H2O [1]; 5) rapporto tempo inspiratorio/espiratorio = 1:2; e 6) mPaw regolato a 9-10 cm H2O al di sopra del precedente mPaw del CMV (corrispondente a una pressione tracheale media HFO di 2-3 cm H2O al di sopra della pressione tracheale media del CMV precedente). Da tre a cinque minuti dopo l'inizio dell'HFO, verrà eseguita una manovra di reclutamento pressurizzando il circuito HFO a 40-45 cm H2O per 30-40 secondi con il pistone dell'oscillatore spento. Verrà quindi ripristinato l'HFO e verrà posizionata una perdita della cuffia del tubo endotracheale di 3-5 cm H2O. Immediatamente dopo, all'HFO verrà sovrapposta la continua spinta in avanti TGI {flusso = 50% della ventilazione minuto del CMV precedente [1]}. La manopola di controllo mPaw verrà quindi regolata per riportare mPaw al valore impostato in origine. Quindici minuti dopo, verrà eseguita l'emogasanalisi arteriosa e verranno regolate l'ampiezza della pressione oscillatoria e la frequenza di oscillazione, al fine di ottenere una PaCO2 di < 10-15 mm Hg al di sopra della PaCO2 del CMV precedente e per mantenere il pHa > 7,20. A 90 minuti dall'inizio dell'HFO-TGI, verranno condotte misurazioni fisiologiche (ad es. analisi dei gas nel sangue ed emodinamica), quindi, mPaw verrà gradualmente ridotto (tasso di riduzione stimato: 0-2 cm H2O•h-1) verso 6 cm H2O al di sotto del valore impostato inizialmente (corrispondente a una pressione tracheale media HFO di 2-3 cm H2O al di sotto della pressione tracheale media del CMV precedente). Successivamente, il TGI verrà interrotto e l'HFO standard verrà continuato per 30 min.

Il ritorno al CMV sarà considerato alle seguenti impostazioni HFO: mPaw = 3-4 cm H2O al di sopra del precedente CMV mPaw (corrispondente a una pressione tracheale media HFO di 2-3 cm H2O al di sotto della pressione tracheale media del CMV precedente); e TGI = 0 L•min-1. Il ritorno a HFO-TGI sarà considerato necessario se dopo 12 h di CMV, PaO2/FiO2 è < 150 mm Hg a una PEEP di ≥ 8 cm H2O. Nel gruppo HFO-TGI, i pazienti riceveranno ripetute sessioni giornaliere di HFO-TGI fino a quando non soddisfano più il criterio di ARDS grave durante CMV per almeno 48 ore. La durata minima prevista delle sessioni HFO-TGI è di 6 ore. Durante le sessioni di HFO-TGI, le misurazioni fisiologiche verranno eseguite ogni 1,5-4 ore ei loro valori medi verranno utilizzati nella successiva analisi statistica. Per i membri del gruppo HFO-TGI, la durata totale di HFO-TGI dovrà essere > 12 h.

Manovre di reclutamento

Le manovre di reclutamento (con pressione positiva continua delle vie aeree di 40-45 cm H2O e una durata di 40 secondi) saranno eseguite come segue:

Nel gruppo HFO-TGI, le manovre di reclutamento saranno eseguite all'inizio e 3 e 5 ore dopo l'inizio di ogni sessione HFO-TGI, e subito dopo per tornare al CMV. Nel gruppo CMV, verranno eseguite giornalmente ≥ 4 manovre di reclutamento (una ogni 4-6 h; a partire dalle 07:00). In entrambi i gruppi, le manovre di reclutamento continueranno per i primi 4 giorni dopo la randomizzazione [12].

Svezzamento da CMV

Lo svezzamento da CMV avverrà mediante ventilazione assistita da pressione quando una PaO2 > 60 mm Hg può essere mantenuta a una FiO2 ≤ 50% e una PEEP ≤ 8 cm H2O.

Raccolta dati

I dati sulle caratteristiche demografiche, fisiologiche e radiografiche, condizioni coesistenti e farmaci saranno registrati entro 4 ore prima della randomizzazione. Per i primi 10 giorni dopo la randomizzazione, almeno 3 serie di misurazioni fisiologiche (emogasanalisi, emodinamica e meccanica respiratoria durante CMV) saranno ottenute giornalmente. I dati di laboratorio, radiografici / di imaging e fisiologici verranno raccolti quotidianamente fino alla dimissione dall'ICU o al decesso. I pazienti saranno monitorati quotidianamente per segni di insufficienza di organi e sistemi non polmonari. Il decorso clinico del paziente sarà documentato fino alla dimissione ospedaliera o al decesso.

Follow-up del Reclutamento Polmonare con TC del Torace

Durante il periodo di intervento del presente studio, intendiamo valutare e monitorare l'evoluzione del reclutamento polmonare, come recentemente suggerito e descritto in dettaglio da Gattinoni e colleghi [13]. Il protocollo di valutazione del reclutamento sarà il seguente: 1) gruppo HFO-TGI: TC del torace al basale e ai giorni 5 e 8 dopo la randomizzazione; 2) Gruppo CMV: TC del torace al basale e al giorno 8 dopo la randomizzazione. I pazienti saranno considerati idonei per la valutazione TC se la PaO2/FiO2 è compresa tra 100 e 150 mmHg e se non vi sono ulteriori preoccupazioni in merito alla sicurezza del trasporto del paziente nella sala TC, come confermato dai medici curanti su un caso caso per caso. La logica di questo intervento investigativo comprende la delucidazione del meccanismo del beneficio fisiologico indotto da HFO-TGI.

Le misure di outcome sono menzionate nella sezione appropriata.

In accordo con un suggerimento di un recente editoriale (Intensive Care Med (2014) 40:743-745), l'originale e (la sua revisione a) la forma finale del protocollo di studio (corrispondente anche a NCT00416260 che è stato registrato come primo studio periodo) che dettaglia il Piano di studi pre-specificato (che spiega il motivo di eventuali precedenti modifiche ai dati di registrazione attuali) può essere trovato scorrendo verso il basso fino alla fine della seguente pagina web: http://www.evaggelismos-hosp.gr/ index.php/istoriko-epne