Badanie nowej techniki wentylacji mechanicznej u pacjentów z ciężką ostrą niewydolnością oddechową (HFO-TGI-2)

TŁO I CELE

Rokowanie w ARDS pozostaje nadal poważne [3-7]. Głównym celem niniejszego badania jest definitywne określenie wpływu HFO-TGI na przeżycie pacjentów z ciężkim ARDS. W związku z tym zwiększymy liczebność badanej populacji (patrz także NCT00416260), aby uzyskać wystarczającą moc statystyczną. Drugim celem jest przetestowanie hipotezy, że rekrutacja płuc jest głównym mechanizmem leżącym u podstaw związanej z HFO-TGI poprawy utlenowania [1,2] i podatności oddechowej [2].

METODY

Pacjenci

Protokół został zatwierdzony przez Komitety Naukowe Szpitala Evaggelismos i Szpitala Uniwersyteckiego Larissa. Świadoma zgoda będzie wymagana od najbliższych krewnych pacjentów kwalifikujących się do udziału. Pacjenci zostaną poinformowani o badaniu i prawie do wycofania się tak szybko, jak to będzie klinicznie wykonalne. Kryteria kwalifikowalności zostały przedstawione w odpowiedniej części niniejszego raportu. W skrócie, głównymi kryteriami włączenia będą: 1) wczesny (rozpoznanie ustalone w ciągu ostatnich 72 godzin) ARDS zgodnie z amerykańsko-europejską definicją konsensusu [6]; 2) ciężkie zaburzenia utlenowania {definiowane jako PaO2/FiO2) < 150 mm Hg} przy wentylacji z dodatnim ciśnieniem końcowo-wydechowym (PEEP) ≥ 8 cm H2O (kryterium ciężkiego ARDS); oraz 3) wiek 18-75 lat i masa ciała > 40 kg. Monitorowanie pacjenta będzie obejmowało odprowadzenie elektrokardiograficzne II, hemodynamikę {ciągłe ciśnienie wewnątrztętnicze i ośrodkowo-żylne oraz pojemność minutową/wskaźnik serca wg PICCO-plus (Pulsion Medical Systems, Monachium, Niemcy)} oraz saturację krwi obwodowej (SpO2). Zastosowana zostanie głęboka sedacja (propofol/midazolam) [8,9], analgezja (fentanyl/remifentanyl) [9] oraz okresowa blokada nerwowo-mięśniowa (cisatrakurium) [8,10].

Strategia CMV

Na 37-łóżkowym oddziale intensywnej terapii (OIOM) szpitala Evaggelismos i 10-łóżkowym OIT szpitala Larissa rutynowo stosowana jest strategia wentylacji z ograniczeniem ciśnienia i objętości. W związku z tym przed randomizacją pacjenci będą już wentylowani (respirator Siemens 300C lub Galileo Gold, Hamilton Medical) za pomocą jednej z dopuszczalnych kombinacji protokołu ARDSnet FiO2 i PEEP [11]. Podawana objętość oddechowa wyniesie 5,5-7,5 ml•kg-1 przewidywanej masy ciała, częstość wentylacji (np. 20-35•min-1) zostanie dostosowana tak, aby pHa utrzymywało się w przedziale 7,20-7,45; stosunek czasu wdechu do czasu wydechu będzie wynosił od 1:1 do 1:3; a docelowe ciśnienie wdechowe plateau będzie wynosić ≤ 35 cm H2O. Cele natlenienia to PaO2 = 60-80 mm Hg lub SpO2 = 90-95%.

Randomizacja

Pacjenci zostaną przypisani do grupy HFO-TGI (tj. grupy interwencyjnej) lub grupy konwencjonalnej wentylacji mechanicznej (CMV) (tj. grupy kontrolnej) zgodnie z generowaną komputerowo, losową sekwencją liczb (http ://www.randomizer.org). Ponadto przejście z grupy CMV) do grupy HFO-TGI zostanie przeprowadzone na żądanie lekarzy prowadzących. Randomizacja zostanie przeprowadzona przez statystyka wydziału i będzie nadzorowana przez Niezależny Główny Komitet Monitorujący Punkt Końcowy i Bezpieczeństwa, który będzie taki sam jak w przypadku NCT00416260, z dodatkowym członkiem w szpitalu Larissa. Przydział do grupy będzie ukryty do czasu rozpoczęcia badania.

Strategia HFO-TGI

Tuż przed inicjacją HFO-TGI do rurki dotchawiczej zostanie wprowadzony cewnik TGI (średnica wewnętrzna / zewnętrzna = odpowiednio 1,0 / 2,0 mm). Końcówka cewnika TGI zostanie umieszczona 0,5-1 cm poza końcówką rurki intubacyjnej. W przypadku podawania TGI proksymalny koniec cewnika TGI zostanie podłączony do przepływomierza O2 o zmiennym otworze. Respirator wysokiej częstotliwości Sensormedics 3100B zostanie podłączony do rurki intubacyjnej. Początkowe ustawienia HFO będą następujące: 1) FiO2 = 100%, później miareczkowane w kierunku FiO2 poprzedzającego CMV; 2) przepływ bazowy = 30-40 l•min-1; 3) częstotliwość oscylacji = 4,0-5,0 Hz; 4) amplituda ciśnienia oscylacyjnego = arytmetyczna wartość PaCO2 podczas poprzedzającego CMV + 20-30 cm H2O, maksymalna dopuszczalna wartość = 95-100 cm H2O [1]; 5) stosunek czasu wdechu do czasu wydechu = 1:2; i 6) mPaw dostosowana do 9-10 cm H2O powyżej mPaw poprzedzającego CMV (co odpowiada średniemu ciśnieniu w tchawicy HFO 2-3 cm H2O powyżej średniego ciśnienia w tchawicy poprzedzającego CMV). Trzy do pięciu minut po inicjacji HFO zostanie przeprowadzony manewr rekrutacyjny poprzez zwiększenie ciśnienia w obwodzie HFO przy 40-45 cm H2O przez 30-40 sekund przy wyłączonym tłoku oscylatora. HFO zostanie następnie wznowione i założony zostanie przeciek mankietu rurki intubacyjnej 3-5 cm H2O. Natychmiast po tym na HFO zostanie nałożony ciągły ciąg do przodu TGI {przepływ = 50% wentylacji minutowej poprzedzającego CMV [1]}. Pokrętło kontrolne mPaw zostanie następnie wyregulowane, aby przywrócić mPaw do pierwotnie ustawionej wartości. Piętnaście minut później zostanie przeprowadzona analiza gazometrii krwi tętniczej i wyregulowana zostanie amplituda ciśnienia oscylacyjnego oraz częstotliwość oscylacji w celu uzyskania PaCO2 < 10-15 mm Hg powyżej PaCO2 z poprzedniego CMV i utrzymania pHa > 7,20. Po 90 minutach od rozpoczęcia HFO-TGI zostaną przeprowadzone pomiary fizjologiczne (tj. gazometria krwi i hemodynamika), a następnie stopniowo zmniejszy się mPaw (szacowany stopień redukcji: 0-2 cm H2O•h-1) w kierunku 6 cm H2O poniżej początkowo ustawionej wartości (co odpowiada średniemu ciśnieniu w tchawicy HFO o 2-3 cm H2O poniżej średniego ciśnienia w tchawicy poprzedzającego CMV). Następnie TGI zostanie przerwane i kontynuowane będzie standardowe HFO przez 30 min.

Powrót do CMV będzie brany pod uwagę przy następujących ustawieniach HFO: mPaw = 3-4 cm H2O powyżej poprzedzającego CMV mPaw (co odpowiada średniemu ciśnieniu w tchawicy HFO 2-3 cm H2O poniżej średniego ciśnienia w tchawicy poprzedzającego CMV); i TGI = 0 L•min-1. Powrót do HFO-TGI zostanie uznany za konieczny, jeśli po 12 godzinach CMV PaO2/FiO2 wynosi < 150 mm Hg przy PEEP ≥ 8 cm H2O. W grupie HFO-TGI pacjenci będą otrzymywali powtarzane codzienne sesje HFO-TGI, aż nie będą już spełniać kryterium ciężkiego ARDS podczas CMV przez co najmniej 48 godzin. Przewidywany minimalny czas trwania sesji HFO-TGI to 6 godzin. Podczas sesji HFO-TGI pomiary fizjologiczne będą wykonywane co 1,5-4 h, a ich średnie wartości będą wykorzystywane w późniejszej analizie statystycznej. Dla członków grupy HFO-TGI całkowity czas trwania HFO-TGI będzie musiał wynosić > 12 godzin.

Manewry rekrutacyjne

Manewry rekrutacyjne (przy ciągłym dodatnim ciśnieniu w drogach oddechowych 40-45 cm H2O i czasie trwania 40 sekund) będą wykonywane w następujący sposób:

W grupie HFO-TGI manewry rekrutacyjne będą wykonywane na początku oraz po 3 i 5 godzinach od rozpoczęcia każdej sesji HFO-TGI i tuż po powrocie do CMV. W grupie CMV codziennie będą wykonywane ≥ 4 manewry rekrutacyjne (jeden co 4-6 godzin; począwszy od 07:00). W obu grupach manewry rekrutacyjne będą kontynuowane przez pierwsze 4 dni po randomizacji [12].

Odstawienie od CMV

Odstawienie od CMV nastąpi poprzez wentylację wspomaganą ciśnieniem, gdy PaO2 > 60 mm Hg można utrzymać przy FiO2 ≤ 50% i PEEP ≤ 8 cm H2O.

Gromadzenie danych

Dane dotyczące cech demograficznych, fizjologicznych i radiograficznych, współistniejących stanów i leków zostaną zapisane w ciągu 4 godzin przed randomizacją. Przez pierwsze 10 dni po randomizacji codziennie będą uzyskiwane co najmniej 3 zestawy pomiarów fizjologicznych (analiza gazometrii krwi, hemodynamika i mechanika oddechowa podczas CMV). Dane laboratoryjne, radiograficzne/obrazowe i fizjologiczne będą zbierane codziennie aż do wypisu z OIT lub śmierci. Pacjenci będą codziennie monitorowani pod kątem objawów niewydolności narządów i układów pozapłucnych. Przebieg kliniczny pacjenta będzie dokumentowany do czasu wypisu ze szpitala lub śmierci.

Kontynuacja rekrutacji płuc z TK klatki piersiowej

W okresie interwencji niniejszego badania zamierzamy ocenić i monitorować ewolucję rekrutacji płuc, jak ostatnio zasugerowali i szczegółowo opisali Gattinoni i wsp. [13]. Protokół rekrutacji-oceny będzie następujący: 1) grupa HFO-TGI: CT klatki piersiowej na linii podstawowej oraz w dniach 5 i 8 po randomizacji; 2) Grupa CMV: CT klatki piersiowej na początku badania iw 8. dniu po randomizacji. Pacjenci zostaną uznani za kwalifikujących się do oceny tomografii komputerowej, jeśli PaO2/FiO2 mieści się w przedziale 100-150 mmHg i jeśli nie ma dodatkowych obaw dotyczących bezpieczeństwa transportu pacjenta do gabinetu tomografii komputerowej, co zostało potwierdzone przez lekarzy prowadzących w przypadku -na zasadzie przypadku. Uzasadnieniem tej interwencji badawczej jest wyjaśnienie mechanizmu korzyści fizjologicznych indukowanych przez HFO-TGI.

Miary wyników są wymienione w odpowiedniej sekcji.

Zgodnie z sugestią niedawnego artykułu redakcyjnego (Intensive Care Med (2014) 40:743-745), oryginału i (jego zmiany) ostatecznej formy protokołu badania (również odpowiadającego NCT00416260, który został zarejestrowany jako pierwsze badanie okres) z wyszczególnieniem wcześniej określonego planu badania (który wyjaśnia przyczynę wszelkich wcześniejszych zmian w bieżących danych rejestracyjnych) można znaleźć, przewijając w dół do końca następującej strony internetowej: http://www.evaggelismos-hosp.gr/ index.php/istoriko-eepne