고의적 자해 후 AID-시련 독단적 개입 (AID)

구체적인 목표/가설

이 연구의 목적은 직접적인 지도와 자살 시도 후 후속 치료 준수에 대한 동기 지원을 통합한 적극적 봉사 활동이 치명적이지 않은 자살 행위의 빈도를 줄일 수 있는지 조사하는 것입니다.

배경 및 의의

자살 행동은 완전한 자살을 포함하여 후속 자해의 상당한 위험과 관련이 있습니다. Owenset al. (Owens, Horrocks, & House 2002a) 자해의 치명적 및 비치명적 반복에 대한 체계적 검토를 수행했습니다. Owens는 평균 1년 반복률이 치명적이지 않은 경우 16%, 치명적인 경우 2%임을 발견했습니다. 역학 유럽 다기관 연구(WHO/EURO)의 결과도 첫 해에 12~30%의 반복률을 보여 자살 시도를 매우 중요한 고위험 요인으로 만듭니다(Cedereke, Monti, & Ojehagen 2002;Schmidtke et al. 1996).

불행하게도 자살 예방을 위한 증거 기반 권장 사항이 포함된 무작위 통제 시험은 아직 거의 없습니다. 수행된 연구는 종종 선택 편향 또는 통계적 능력 부족으로 인해 결함이 있습니다(Crawford et al. 2007;Hawton et al. 1998b;van der et al. 1997). 자살을 시도한 사람들에 대한 심리사회적 및 약리학적 개입의 무작위 임상 시험에 대한 체계적인 검토는 지금까지 어떤 개입도 자살률이나 반복률을 줄이는 데 효과적인 것으로 입증되지 않은 것으로 나타났습니다(Hawton et al. 1999). 저자는 표준 사후 관리와 비교하여 문제 해결 요법, 표준 사후 관리 단독과 비교하여 표준 치료에 추가로 비상 연락 카드 제공, 집중적 사후 관리 + 봉사 활동에서 고의적 자해의 반복 감소에 대한 중요하지 않은 경향을 확인했습니다. 표준 애프터 케어. 외래진료 약속에 참석하지 않은 환자의 지역사회 후속 조치를 평가한 이 그룹의 비교적 대규모 연구에서 고의적 자해의 반복은 10.7%와 17.4%(0.57; 0.32~1.02 ), (Van Heeringen 외. 1995).

Hawtonet al. 체계적 검토 결과는 최근 고의로 자해를 가한 환자에게 가장 효과적인 치료 형태에 대한 확고한 권장 사항의 근거가 되는 근거가 현재 불충분하다는 결론을 내렸습니다. 문제의 크기를 고려할 때 그들은 이 상황을 심각하게 생각합니다(Hawton, Townsend, Arensman, Gunnell, Hazell, House, & Van Heeringen 1999). 메타 분석에서 거의 모든 임상시험의 주된 문제는 그러한 차이가 존재한다면 실험 치료와 통제 치료 사이에 고의적인 자해 반복률에서 임상적으로 의미 있는 차이를 감지할 수 있는 통계적 능력을 갖기에는 너무 적은 수의 피험자가 포함되었다는 것입니다. 유사한 임상시험의 결과를 메타분석기법으로 종합하였을 때도 이러한 차이를 감지하기에는 환자수가 부족하였다.

코크란 검토 후, 6개의 무작위 임상 시험이 발표되었으며, 그 중 480명의 환자로 구성된 큰 표본 크기를 가진 POPMATC 연구가 있습니다. 이 연구는 수동 보조 인지 행동 치료 세션의 최대 5+2 부스터 세션과 다양한 통제 조건의 효과를 조사하며, 그 중 일부는 인지 치료(문제 해결)와 유사합니다. 연구에서 실험군과 대조군 사이에 자해의 반복은 유의미한 차이가 없었다(Tyrer et al. 2003). 무작위 임상 시험에서 Brown et al. 자살을 시도한 성인(N=120)에 대한 인지 치료(평균 9회)는 반복률을 감소시키고 반복하지 않는 기간을 늘렸습니다(Brown et al. 2005). 최근 Vaiva et al. 1개월 및 3개월 후 전화 접촉을 표준 치료와 비교한 대규모 프랑스 다중 센터 시험 결과를 발표했습니다(Vaiva et al. 2006). 두 실험군을 합친 것과 표준 치료를 비교한 결과 전화 접촉이 표준 치료보다 우월하다는 것을 보여주지는 않았지만 저자는 1개월 전화 통화 그룹에서 대조군과 비교하여 자살 시도를 반복하는 비율에 상당한 차이가 있음을 지적합니다. 시험 첫 6개월 동안의 치료. 모든 시도의 승산비는 동일한 방향, 즉 실험 조건의 보호 효과를 향합니다.

Hawton이 지적한 바와 같이 그러한 조건이 적극적 봉사 활동과 결합되어야 할 수도 있습니다.

연구 방법

방법, 설계 및 절차

AID 연구는 무작위 임상 시험입니다. 포함된 환자는 표준 치료(n = 120) 또는 개입 치료(N = 120)로 중앙에서 무작위 배정되며, 자살 시도 또는 고의적 자해 후 6~8건의 단호한 지원 접촉을 나타냅니다. 무작위 배정은 전산화되며 할당 편향을 방지하기 위해 연구 부서의 독립적인 연구 보조원이 수행합니다. 따라서 개입 팀은 연구 그룹의 블록 크기를 알 수 없습니다. 무작위화는 세 가지 항목에 대해 계층화됩니다.

1. 최초 또는 이전의 자살 시도,
2. 이전의 정신과 접촉 또는 그러한 종류의 접촉 없음,
3. 알코올 또는 알코올이 포함되지 않습니다.

층화 변수는 무작위화를 담당하는 연구 조교를 호출할 때 보고됩니다. 그러면 연구 조교는 할당된 치료 및 참가자 번호를 개입 팀에 제공합니다. 개입 팀은 눈이 멀지 않습니다. 환자는 응급실, 중환자실, 정신과 응급실 및 정신과 병동 입원 환자에서 모집됩니다. 퇴원 후 집으로 우편 또는 전화로 연락을 드립니다. 실험적 개입 치료는 처음 6개월 동안 계속되고 그 후 6개월 동안은 접촉이 없을 것입니다. 포함 날짜로부터 1년 동안 표준 치료 및 개입 치료를 받는 환자 모두 후속 치료에 대한 지속적인 준수 여부에 초점을 맞춘 최종 전화를 받게 됩니다. 사회인구학적 데이터, 의료 상태, 학대에 관한 정보, 이전 정신과 치료 및 이전 자살 시도가 기준선에서 수집됩니다.

개입 - 적극적 봉사 활동

노르웨이의 동료들은 입원/응급실과 외래 환자 치료 사이의 '간격'에 초점을 맞춘 예방 개입을 개발했습니다(Dieserud, Loeb, & Ekeberg 2000). Bærum 모델은 개입이 처음 발생한 오슬로 북쪽 교외 지역의 이름을 따서 명명되었습니다. 이 개념은 권장되는 후속 조치를 통해 자해에 대한 병원 내 치료 직후 또는 적극적인 원칙에 따라 치료 후 사람을 지원하고 안내하는 것입니다. 치료에 대한 낮은 순응도는 버림받고, 우울하고, 수치스럽고, 양면적인 느낌을 가진 내담자를 돕기 위해 적극적이고 배려하는 개별 지원을 사용하여 해결됩니다(Dieserud, Loeb, & Ekeberg 2000). Bærum 모델은 이전에 무작위 통제 연구에서 연구된 적이 없습니다(Dieserud, Loeb, & Ekeberg 2001). 자살을 유발하는 요인이 다양하다는 것을 알기 때문에 예방 전략도 마찬가지로 이루어져야 합니다. Bærum 모델은 자살 예방에 대한 심리사회적 접근 방식으로, 개별 내담자의 필요에 따라 조정된 개입의 필요성을 강조합니다. 개입은 자살 시도 및 고의적 자해가 있는 사람들을 고위험군으로 대상으로 하는 표시된 예방 전략입니다. 그들은 6-8명의 적극적 봉사 활동 연락처를 제공받을 것입니다. 아웃리치 접촉은 지원을 제공하고 환자가 후속 치료를 준수하도록 동기를 부여하는 데 중점을 둔 가정 방문입니다. 단, 개인의 필요에 따라 알코올 병실 입실, 신체/종양 치료, 가정의와의 상담, 가족 모임 등을 포함하거나 대체할 수 있습니다. 개입의 주요 목표는 환자가 필요한 치료를 의뢰 및 동반하고 실제로 권장 치료를 받도록 격려하고 보장하는 것입니다.

표준 치료

표준 치료는 진단과 환자의 임상적, 사회적 상태에 따라 다양한 치료 방식으로 의뢰하는 것입니다. 표준 치료에는 환자가 권장 치료를 실제로 받을 수 있도록 보장하는 절차가 없습니다. 환자는 종종 일반 개업의, 심리 치료, 알코올 남용 치료와 같은 이용 가능한 치료 방식으로 의뢰되며, 대부분의 경우 환자 자신이 의뢰된 치료와 접촉할 책임이 있습니다.

결과

일차 결과 측정은 덴마크 사망 등록부에 의해 평가된 자살의 수와 자살 행동과 관련하여 도움을 요청하는 사람들을 치료하는 일상적인 절차에서 협력 병동 및 병동에 등록된 반복적인 자살 시도/고의적 자해 비율입니다. . (표준화된 병원 등록 절차). 해당 행위가 의료 행위의 자살 시도인지 확실하지 않은 경우 외부 평가 위원회에서 기록을 검토합니다.

통계적 힘

Alfa는 0.05, 베타는 0.2로 평가되어 80%의 검정력을 제공합니다(검정력 = 100-베타). 국제 문헌에 따르면(Hawton et al. 1998a; Owens, Horrocks, & House 2002b) 예상 반복률(1차 결과)은 1년에 표준 그룹에서 30%, 개입 그룹에서 15%가 될 것입니다. 각 무작위 치료 그룹에 120명이 필요하다고 계산(Dupont & Plummer, Jr. 1990)하여 총 240명이 포함되었습니다. 등록 데이터 및 의료 기록 누락에 기반한 1차 결과는 설명할 필요가 없습니다. 데이터 수집 기간은 2년으로 제한됩니다. 코펜하겐에 있는 2개의 대학 병원에서 일상적인 등록을 기반으로 환자를 뽑습니다. 2년 동안 240명의 환자를 모집할 수 있을 것 같습니다.

통계 및 데이터 분석

통계적 생존 분석은 표준 그룹과 개입 그룹 간의 반복적인 치명적 및 비치명적 자해 행위의 차이를 조사하는 데 사용됩니다. Cox-회귀 분석은 자살 행동(자살, 자살 시도 및 고의적 자해) 빈도에서 두 그룹 간의 차이를 조사하는 데 사용됩니다. 분석은 성별, 연령, 항우울제 치료와 같은 교란 요인에 대해 조정됩니다. 두 무작위 그룹의 생존율은 Kaplan-Meyer Plot으로 설명합니다. Chi-square-test, Mann-Whitney 및 T-test는 표준 및 개입 그룹 모두에서 순응 강도 분석에 사용됩니다.