Ассертивное вмешательство после преднамеренного членовредительства в испытании AID (AID)

КОНКРЕТНЫЕ ЦЕЛИ/ГИПОТЕЗЫ

Целью данного исследования является изучение того, способна ли ассертивная аутрич-работа, включающая практическое руководство и мотивационную поддержку соблюдения последующего лечения после суицидальных попыток, снизить частоту несмертельных и смертельных суицидальных актов.

ПРЕДПОСЫЛКИ И ЗНАЧЕНИЕ

Суицидальное поведение связано со значительным риском последующего самоповреждения, в том числе завершенного суицида. Оуэнс и др. (Owens, Horrocks, & House 2002a) провели систематический обзор смертельных и несмертельных повторений членовредительства. Оуэнс обнаружил, что средняя частота повторения в течение одного года составляет 16 % без летального исхода и 2 % со смертельным исходом. Результаты Европейского многоцентрового эпидемиологического исследования (ВОЗ/ЕВРО) также показывают, что частота повторных попыток самоубийства составляет от 12 до 30 процентов в течение первого года, что делает суицидальные попытки очень важным фактором высокого риска (Cedereke, Monti, & Ojehagen, 2002; Schmidtke et al. 1996).

К сожалению, до сих пор очень мало рандомизированных контролируемых исследований с рекомендациями по предотвращению самоубийств, основанными на доказательствах. Проводимые исследования часто ошибочны из-за систематической ошибки отбора или недостаточной статистической мощности (Crawford et al., 2007; Hawton et al., 1998b; van der et al., 1997). Систематический обзор рандомизированных клинических испытаний психосоциальных и фармакологических вмешательств у лиц, пытавшихся покончить жизнь самоубийством, показал, что до сих пор ни одно из вмешательств не доказало свою эффективность в снижении уровня самоубийств или частоты их повторения (Hawton et al., 1999). Авторы выявили незначительные тенденции к уменьшению повторения преднамеренного самоповреждения для терапии решения проблем по сравнению со стандартным послеоперационным уходом, для предоставления карты экстренного контакта в дополнение к стандартному последующему уходу по сравнению только со стандартным послеоперационным уходом, и для интенсивного послеоперационного ухода плюс аутрич по сравнению со стандартным послеоперационным уходом. со стандартным послеоперационным уходом. В одном относительно крупном исследовании в этой группе, в котором оценивалось последующее наблюдение за пациентами, не посещавшими амбулаторные приемы, наблюдалась почти достоверная разница в повторении преднамеренного членовредительства: 10,7% по сравнению с 17,4% (0,57; 0,32–1,02). ), (Ван Херинген и др., 1995).

Хоутон и др. пришел к выводу, что результаты систематического обзора указывают на то, что в настоящее время недостаточно данных, на которых можно было бы основывать твердые рекомендации о наиболее эффективных формах лечения пациентов, которые недавно умышленно причинили себе вред. Учитывая масштаб проблемы, они считают эту ситуацию серьезной (Hawton, Townsend, Arensman, Gunnell, Hazell, House, & Van Heeringen, 1999). Основная проблема почти всех испытаний в метаанализе заключалась в том, что они включали слишком мало субъектов, чтобы иметь статистическую мощность для обнаружения клинически значимых различий в частоте повторения преднамеренного членовредительства между экспериментальным и контрольным лечением, если такие различия существовали. Даже когда результаты подобных исследований были синтезированы с помощью метааналитических методов, число пациентов было недостаточным для выявления таких различий.

После Кокрейновского обзора было опубликовано шесть рандомизированных клинических испытаний, в том числе исследование POPMATC с большим размером выборки из 480 пациентов. В исследовании изучается эффект до пяти плюс двух дополнительных сеансов мануальной когнитивно-поведенческой терапии по сравнению с различными контрольными условиями, некоторые из которых имеют некоторое сходство с когнитивной терапией (решение проблем). В исследовании не было выявлено существенной разницы в повторении членовредительства между экспериментальной и контрольной группами (Tyrer et al., 2003). В рандомизированном клиническом исследовании Brown et al. обнаружили, что когнитивная терапия (в среднем 9 сеансов) для взрослых, пытавшихся покончить с собой (N = 120), снижает частоту повторений и увеличивает период без повторений (Brown et al., 2005). Недавно Вайва и соавт. опубликовали результаты крупного французского многоцентрового исследования, в котором телефонный контакт через один и три месяца сравнивался со стандартным лечением (Vaiva et al., 2006). Сравнение обеих экспериментальных групп вместе со стандартным лечением не показало, что контакт по телефону превосходил стандартное лечение, но авторы отмечают значительную разницу между долей повторных суицидальных попыток в группе с телефонным звонком в течение одного месяца по сравнению с контрольной группой. лечения в первые 6 месяцев исследования. Отношение шансов во всех испытаниях указывает на одно и то же, а именно на защитный эффект экспериментальных условий.

Как указал Хоутон, может оказаться необходимым, чтобы такие условия сочетались с активным охватом.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

МЕТОД, ДИЗАЙН И ПРОЦЕДУРА

Исследование AID представляет собой рандомизированное клиническое исследование. Включенные пациенты будут централизованно рандомизированы для получения либо стандартного лечения (n = 120), либо интервенционного лечения (N = 120), что соответствует 6–8 ассертивным аутрич-контактам после попыток самоубийства или преднамеренного членовредительства. Рандомизация компьютеризирована и во избежание систематической ошибки при распределении будет проводиться независимым научным сотрудником в исследовательском подразделении. Таким образом, группа вмешательства не будет знать размер блока исследовательских групп. Рандомизация стратифицирована по трем пунктам:

1. Первые или предыдущие попытки самоубийства,
2. Предыдущий психиатрический контакт или отсутствие такого контакта,
3. Алкоголь или его отсутствие.

Переменные стратификации будут сообщены при звонке научному сотруднику, ответственному за рандомизацию. Ассистент-исследователь, в свою очередь, предоставит группе вмешательства назначенное лечение и номер участника. Группа вмешательства не ослеплена. Пациенты будут набраны из отделения неотложной помощи, интенсивной терапии, отделения неотложной психиатрической помощи, а также госпитализированных в психиатрические отделения. После выписки с ними свяжутся по почте или по телефону на дому. Экспериментальное интервенционное лечение будет продолжаться в течение первых шести месяцев, а затем шесть месяцев отсутствия контактов. Через год с даты включения как пациенты, получающие стандартное лечение, так и пациенты, получающие интервенционное лечение, получат последний звонок, посвященный текущему соблюдению режима последующего лечения. Социально-демографические данные, медицинский статус, информация о жестоком обращении, предшествующем психиатрическом лечении и предыдущих попытках самоубийства будут получены на исходном уровне.

ВМЕШАТЕЛЬСТВО - НАСТОЙЧИВАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Коллеги из Норвегии разработали профилактическое вмешательство, сосредоточив внимание на «разрыве» между госпитализацией/отделением неотложной помощи и амбулаторным лечением (Dieserud, Loeb, & Ekeberg, 2000). Модель Bærum названа в честь пригорода к северу от Осло, где впервые произошло вмешательство. Концепция состоит в том, чтобы поддержать и направить человека вскоре после стационарного лечения членовредительства посредством рекомендуемого последующего наблюдения или после лечения, основанного на ассертивных принципах. Плохая приверженность лечению решается с помощью активной, заботливой индивидуальной поддержки, чтобы помочь клиентам с чувством покинутости, депрессии, стыда и амбивалентности (Dieserud, Loeb, & Ekeberg, 2000). Модель Бэрума никогда ранее не изучалась в рандомизированном контролируемом исследовании (Dieserud, Loeb, & Ekeberg, 2001). Зная, что провоцирующие факторы самоубийства разнообразны, стратегии предотвращения должны быть такими же. Модель Бэрума — это психосоциальный подход к предотвращению самоубийств, который подчеркивает необходимость вмешательства с учетом индивидуальных потребностей клиента. Вмешательство представляет собой рекомендуемую профилактическую стратегию, направленную на людей с попытками самоубийства и преднамеренным членовредительством как на группу высокого риска. Им будет предложено 6-8 напористых контактных лиц. Информационно-просветительскими контактами будут посещения на дому, направленные на оказание поддержки и мотивацию пациентов к соблюдению последующего лечения. Однако, в зависимости от индивидуальных потребностей, контакты могут включать или заменяться приемом в алкогольные отделения, соматическим/онкологическим лечением, консультированием семейного врача, семейными встречами и т.д. Основной целью вмешательства является поощрение и обеспечение направления и сопровождения пациента на необходимое лечение и фактическое получение рекомендованного лечения.

СТАНДАРТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Стандартное лечение состоит из направления к ряду различных методов лечения в зависимости от диагноза, клинического и социального состояния пациента. В стандартном лечении нет процедуры, гарантирующей, что пациент действительно получит рекомендованное лечение. Пациентов часто направляют к доступным методам лечения, таким как врач общей практики, психологическое лечение, лечение от злоупотребления алкоголем, и чаще всего пациенты сами несут ответственность за контакт с лечением, на которое их направляют.

ИСХОД

Первичным критерием результата является количество самоубийств, оцененных в Датском реестре смертей, и уровень повторных попыток самоубийства/умышленного членовредительства, зарегистрированных сотрудничающими отделениями и отделениями в их обычной процедуре лечения людей, обращающихся за помощью в связи с суицидальным поведением. . (Стандартная процедура регистрации больниц). Если неясно, было ли действие попыткой самоубийства с медицинской точки зрения, внешний оценочный комитет рассмотрит записи.

СТАТИСТИЧЕСКАЯ МОЩНОСТЬ

Альфа оценивается как 0,05, а бета как 0,2, что дает мощность 80 процентов (мощность = 100-бета). Согласно международной литературе (Hawton et al., 1998a; Owens, Horrocks, & House, 2002b), ожидаемая частота повторения (первичный результат) будет составлять 30 процентов в стандартной группе и 15 процентов в группе вмешательства через год. Подсчитано, что требуется 120 человек в каждой группе рандомизированного лечения (Dupont & Plummer, Jr. 1990), что составляет 240 человек, включенных вместе. Первичный результат, основанный на данных регистра и выбывших медицинских карт, не нужно учитывать. Период сбора данных будет ограничен 2 годами. Пациентов будут набирать из двух университетских больниц в Копенгагене на основе обычной регистрации; вполне вероятно, что мы сможем набрать 240 пациентов в течение двух лет.

СТАТИСТИКА И АНАЛИЗ ДАННЫХ

Статистический анализ выживаемости будет использоваться для изучения различий в повторяющихся фатальных и нефатальных актах самоповреждения между стандартной группой и группой вмешательства. Регрессионный анализ Кокса будет использоваться для изучения различий между двумя группами в частоте суицидального поведения (самоубийство, попытки самоубийства и преднамеренное членовредительство). Анализ будет скорректирован с учетом смешанных факторов, таких как пол, возраст и лечение антидепрессантами. Показатели выживаемости для двух групп рандомизации будут проиллюстрированы графиком Каплана-Мейера. Критерий хи-квадрат, критерий Манна-Уитни и Т-критерий будут использоваться при анализе интенсивности соблюдения как в стандартных группах, так и в группах вмешательства.