AID-kokeilu Itsevarma interventio tahallisen itsensä vahingoittamisen jälkeen (AID)

ERITYISET TAVOITTEET/HYPOTEESIT

Tämän tutkimuksen tavoitteena on selvittää, pystyykö itsemurhayritysten jälkeisen seurantahoidon noudattamisen käytännön ohjaus ja motivoiva tuki vähentämään ei-kuolemaan johtavien ja kuolemaan johtavien itsemurhien esiintymistä.

TAUSTA JA MERKITYS

Itsetuhoiseen käyttäytymiseen liittyy huomattava riski myöhempään itsensä vahingoittamiseen, mukaan lukien loppuun suoritettu itsemurha. Owens et ai. (Owens, Horrocks & House 2002a) suoritti systemaattisen katsauksen kohtalokkaasta ja ei-kuolemaan johtaneesta itsensä vahingoittamisen toistumisesta. Owens havaitsi, että yhden vuoden mediaani toistotiheys oli 16 prosenttia ei-kuolemaan ja kaksi prosenttia kuolemaan johtaneita. Epidemiologisen eurooppalaisen monikeskustutkimuksen (WHO/EURO) tulokset osoittavat myös 12-30 prosentin toistosuhteen ensimmäisen vuoden aikana, mikä tekee itsemurhayrityksistä erittäin tärkeän riskitekijän (Cedereke, Monti ja Ojehagen 2002; Schmidtke et al. 1996).

Valitettavasti on vielä hyvin vähän satunnaistettuja kontrolloituja tutkimuksia, joissa on näyttöön perustuvia suosituksia itsemurhien ehkäisyyn. Suoritetut tutkimukset ovat usein virheellisiä valintaharhasta tai tilastollisen tehon puutteesta (Crawford ym. 2007; Hawton ym. 1998b; van der et al. 1997). Itsemurhaa yrittäneiden henkilöiden psykososiaalisia ja farmakologisia toimenpiteitä koskevien satunnaistettujen kliinisten tutkimusten systemaattinen katsaus paljasti, että tähän mennessä mikään interventio ei ole osoittautunut tehokkaaksi vähentämään itsemurhien määrää tai toistotiheyttä (Hawton et al. 1999). Kirjoittajat havaitsivat merkityksettömiä suuntauksia tahallisen itsensä vahingoittamisen toistumisen vähenemiseen ongelmanratkaisuterapiassa verrattuna tavanomaiseen jälkihoitoon, hätäkontaktikortin tarjoamiseen tavallisen hoidon lisäksi verrattuna pelkkään tavanomaiseen jälkihoitoon ja intensiiviseen jälkihoitoon ja ulostulohoitoon verrattuna. tavallisella jälkihoidolla. Eräässä suhteellisen suuressa tutkimuksessa tässä ryhmässä, jossa arvioitiin sellaisten potilaiden yhteisöseurantaa, jotka eivät käyneet avohoidossa, tarkoituksellisen itsensä vahingoittamisen toistumisessa oli lähes merkittävä ero, 10,7 prosenttia verrattuna 17,4 prosenttiin (0,57; 0,32 - 1,02). ), (Van Heeringen et ai. 1995).

Hawton et ai. totesi, että systemaattisen tarkastelun tulokset osoittavat, että tällä hetkellä ei ole riittävästi todisteita, joiden pohjalta voitaisiin perustaa tiukkoja suosituksia tehokkaimmista hoitomuodoista potilaille, jotka ovat äskettäin tahallaan vahingoittaneet itseään. Kun otetaan huomioon ongelman koko, he pitävät tätä tilannetta vakavana (Hawton, Townsend, Arensman, Gunnell, Hazell, House ja Van Heeringen 1999). Suurin ongelma lähes kaikissa meta-analyysin kokeissa oli se, että niissä oli aivan liian vähän koehenkilöitä, jotta niillä olisi tilastollista voimaa havaita kliinisesti merkityksellisiä eroja tahallisen itsensä vahingoittamisen toistumistiheydessä kokeellisen ja kontrollihoidon välillä, jos tällaisia ​​eroja oli olemassa. Vaikka samankaltaisten kokeiden tulokset syntetisoitiin meta-analyyttisilla tekniikoilla, potilaiden määrä ei ollut riittävä tällaisten erojen havaitsemiseksi.

Cochrane-katsauksen jälkeen on julkaistu kuusi satunnaistettua kliinistä tutkimusta, joista yksi on POPMATC-tutkimus, jonka otoskoko on 480 potilasta. Tutkimuksessa tarkastellaan jopa viiden plus kahden manuaalisen kognitiivisen käyttäytymisterapian tehosteistunnon vaikutusta erilaisiin kontrolliolosuhteisiin, joista osa muistuttaa jonkin verran kognitiivista terapiaa (ongelmanratkaisua). Tutkimuksessa ei ollut merkittävää eroa itsensä vahingoittamisen toistumisessa koeryhmän ja kontrolliryhmän välillä (Tyrer et al. 2003). Satunnaistetussa kliinisessä tutkimuksessa Brown et ai. havaitsi, että itsemurhaa yrittäneiden aikuisten (N=120) kognitiivinen terapia (keskimäärin 9 istuntoa) vähensi toistotiheyttä ja pidensi toistosta vapaata ajanjaksoa (Brown et al. 2005). Äskettäin Vaiva et ai. julkaisi tulokset laajasta ranskalaisesta monikeskustutkimuksesta, jossa puhelinkontaktia yhden ja kolmen kuukauden kuluttua verrattiin normaalihoitoon (Vaiva ym. 2006). Molempien kokeellisten ryhmien vertailu yhdistettynä standardihoitoon ei osoittanut, että puhelinkontakti oli parempi kuin tavallinen hoito, mutta kirjoittajat huomauttavat, että toistuvien itsemurhayritysten osuudessa kuukauden puhelujen ryhmässä oli merkittävä ero kontrolliin verrattuna. hoitoa tutkimuksen 6 ensimmäisen kuukauden aikana. Todennäköisyyssuhteet kaikissa kokeissa osoittavat samaan suuntaan, nimittäin kohti koeolosuhteiden suojaavaa vaikutusta.

Kuten Hawton huomautti, voi olla tarpeen yhdistää tällaiset ehdot vakuuttaviin toimiin.

TUTKIMUSMENETELMÄT

MENETELMÄ, SUUNNITTELU JA MENETTELY

AID-tutkimus on satunnaistettu kliininen tutkimus. Mukana olevat potilaat satunnaistetaan keskitetysti joko tavanomaiseen hoitoon (n = 120) tai interventiohoitoon (N = 120), mikä edustaa 6 - 8 vakuuttavaa kontaktia itsemurhayritysten tai tahallisen itsensä vahingoittamisen jälkeen. Satunnaistaminen on tietokoneistettu ja allokaatioharhan estämiseksi sen suorittaa tutkimusyksikön riippumaton tutkimusassistentti. Interventioryhmä ei siis tiedä tutkimusryhmien lohkokokoa. Satunnaistaminen on ositettu kolmelle kohteelle:

1. Ensimmäiset tai aiemmat itsemurhayritykset,
2. Aikaisempi psykiatrinen kontakti tai ei sellaista yhteyttä,
3. Alkoholi tai ei alkoholia mukana.

Stratifikaatiomuuttujat raportoidaan, kun soitetaan satunnaistamisesta vastaavalle tutkimusavustajalle. Tutkimusassistentti puolestaan ​​antaa interventioryhmälle määrätyn hoidon ja osallistujanumeron. Interventioryhmä ei ole sokeutunut. Potilaita rekrytoidaan päivystyspoliklinikalta, tehohoidosta, psykiatrisesta päivystyksestä sekä psykiatriselle osastolle otetuista. Kotiutuksen jälkeen heihin ollaan yhteydessä sähköpostitse tai puhelimitse. Kokeellista interventiohoitoa jatketaan ensimmäiset kuusi kuukautta, minkä jälkeen kuusi kuukautta ilman kontaktia. Vuoden kuluttua sisällyttämisestä sekä normaalihoidossa että interventiohoidossa olevat potilaat saavat viimeisen puhelun, jossa keskitytään jatkuvaan seurantahoidon noudattamiseen. Sosiodemografiset tiedot, lääketieteellinen tila, tiedot hyväksikäytöstä, aiemmasta psykiatrisesta hoidosta ja aikaisemmista itsemurhayrityksistä hankitaan lähtötilanteessa.

INTERVENTIO – VAKUUTTAVAT TOIMET

Kollegat Norjassa ovat kehittäneet ennaltaehkäisevän toimenpiteen, joka keskittyy "kuiluun" vastaanotto-/päivystyksen ja avohoidon välillä (Dieserud, Loeb ja Ekeberg 2000). Bærum-malli on nimetty Oslon pohjoispuolella sijaitsevan esikaupunkialueen mukaan, jossa interventio tehtiin ensimmäisen kerran. Konseptina on tukea ja ohjata henkilöä pian sairaalassa tapahtuneen itsevammautuneen hoidon jälkeen suositellulla seurannalla tai itsevarmoihin periaatteisiin perustuvan hoidon jälkeen. Huono hoidon noudattaminen ratkaistaan ​​käyttämällä aktiivista, välittävää yksilöllistä tukea, joka auttaa asiakkaita kokemaan hylätyksi tulemisen, masentuneen, häpeän ja ambivalentin tunteen (Dieserud, Loeb ja Ekeberg 2000). Bærum-mallia ei ole koskaan aikaisemmin tutkittu yhtä hyvin satunnaistetussa kontrolloidussa tutkimuksessa (Dieserud, Loeb ja Ekeberg 2001). Kun tiedetään, että itsemurhaan vaikuttavat tekijät ovat erilaisia, ehkäisystrategioiden on oltava samanlaisia. Bærum-malli on psykososiaalinen lähestymistapa itsemurhien ehkäisyyn, joka korostaa asiakkaan yksilöllisten tarpeiden mukaan räätälöidyn intervention tarvetta. Interventio on indikoitu ennaltaehkäisystrategia, joka kohdistuu itsemurhayrityksiä ja tahallista itsensä vahingoittamiseen riskiryhmään. Heille tarjotaan 6-8 vakuuttavaa yhteyshenkilöä. Lähetyskontaktit ovat kotikäyntejä, joissa keskitytään tukemaan ja motivoimaan potilaita noudattamaan seurantahoitoa. Yhteydenotot voivat kuitenkin yksilöllisistä tarpeista riippuen sisältää tai korvata alkoholiyksiköille pääsyn, somaattisen/onkologisen hoidon, perhelääkärin neuvonnan, perhetapaamiset jne. Intervention päätavoitteena on rohkaista ja varmistaa, että potilas ohjataan ja saatetaan tarvittavaan hoitoon ja hän todella saa suositeltua hoitoa.

NORMAALI HOITO

Vakiohoito koostuu useista erilaisista hoitomuodoista riippuen potilaan diagnoosista ja kliinisestä ja sosiaalisesta tilasta. Vakiohoidossa ei ole menettelyä sen varmistamiseksi, että potilas todella saa suositeltua hoitoa. Potilaat ohjataan usein saatavilla oleviin hoitomuotoihin, kuten yleislääkäriin, psykologiseen hoitoon, alkoholin väärinkäytön hoitoon, ja useimmiten potilaat ovat itse vastuussa siitä, että he saavat yhteyttä hoitoon, johon heidät ohjataan.

TULOKSET

Ensisijainen tulosmitta on Tanskan kuolinrekisterin arvioimien itsemurhien määrä ja yhteistyössä toimineiden osastojen ja yksiköiden toistuvien itsemurhayritysten/tahallisten itsensä vahingoittamisen määrä rutiininomaisessa itsemurhakäyttäytymiseen liittyvää apua hakevien hoitoon. . (Normaali sairaalarekisteröintimenettely). Jos ei ole selvää, oliko teko lääketieteellinen itsemurhayritys, ulkopuolinen arviointikomitea tarkistaa asiakirjat.

TILASTOINEN VOIMA

Alfa on arvioitu arvoon 0,05 ja beeta 0,2:ksi, mikä antaa 80 prosentin tehon (teho = 100-beeta). Kansainvälisen kirjallisuuden mukaan (Hawton et al. 1998a; Owens, Horrocks & House 2002b) odotettu toistotiheys (ensisijainen tulos) on 30 prosenttia standardiryhmässä ja 15 prosenttia interventioryhmässä yhden vuoden kuluttua. Laskettu, joka vaatii 120 henkilöä kussakin satunnaishoitoryhmässä (Dupont & Plummer, Jr. 1990), mikä tekee yhteensä 240 henkilöä. Rekisteritietoihin ja potilastietoihin perustuvaa ensisijaista lopputulosta ei tarvitse ottaa huomioon. Tiedonkeruuaika rajoitetaan 2 vuoteen. Potilaat valitaan kahdesta Kööpenhaminan yliopistollisesta sairaalasta rutiinirekisteröinnin perusteella; On todennäköistä, että pystymme rekrytoimaan 240 potilasta kahden vuoden aikana.

TILASTOJA JA TIETOJEN ANALYYSI

Tilastollisen eloonjäämisanalyysin avulla selvitetään eroja toistuvissa kuolemaan johtavissa ja ei-kuolemaan johtaneissa itsensä vahingoittamisessa standardiryhmän ja interventioryhmän välillä. Cox-regressioanalyysiä käytetään tutkimaan eroja näiden kahden ryhmän välillä itsemurhakäyttäytymistiheydessä (itsemurha, itsemurhayritykset ja tahallinen itsensä vahingoittaminen). Analyysi mukautetaan häiritsevien tekijöiden, kuten sukupuolen, iän ja masennuslääkehoidon, mukaan. Kahden satunnaistusryhmän eloonjäämisluvut havainnollistetaan Kaplan-Meyer-kaaviolla. Khi-neliötestiä, Mann-Whitney- ja T-testiä käytetään vaatimustenmukaisuuden intensiteetin analysointiin sekä standardi- että interventioryhmissä.