AID-proces Assertief ingrijpen na opzettelijke zelfbeschadiging (AID)

SPECIFIEKE DOELSTELLINGEN/HYPOTHESEN

Het doel van deze studie is om te onderzoeken of assertieve outreach met hands-on begeleiding en motiverende ondersteuning van naleving van vervolgbehandeling na zelfmoordpogingen in staat is om de frequentie van niet-fatale en fatale zelfmoorddaden te verminderen.

ACHTERGROND EN BETEKENIS

Suïcidaal gedrag wordt in verband gebracht met een aanzienlijk risico op daaropvolgende zelfbeschadiging, inclusief zelfmoord. Owens et al. (Owens, Horrocks, & House 2002a) voerden een systematische review uit van fatale en niet-fatale herhaling van zelfbeschadiging. Owens ontdekte dat het mediane herhalingspercentage van één jaar 16 procent niet-dodelijk en twee procent dodelijk was. Resultaten van de epidemiologische Europese Multicentre Studie (WHO/EURO) laten ook een herhalingspercentage tussen 12 en 30 procent zien binnen het eerste jaar, waardoor zelfmoordpogingen een zeer belangrijke risicofactor zijn (Cedereke, Monti, & Ojehagen 2002;Schmidtke et al. 1996).

Helaas zijn er nog steeds zeer weinig gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken met evidence-based aanbevelingen voor zelfmoordpreventie. De uitgevoerde onderzoeken zijn vaak gebrekkig vanwege selectiebias of missen statistische kracht (Crawford et al. 2007; Hawton et al. 1998b; van der et al. 1997). Een systematische review van gerandomiseerde klinische onderzoeken naar psychosociale en farmacologische interventies voor personen die een zelfmoordpoging hebben gedaan, onthulde dat tot nu toe geen enkele interventie effectief is gebleken in het verminderen van het aantal zelfmoorden of het aantal herhalingen (Hawton et al. 1999). De auteurs identificeerden niet-significante trends in de richting van verminderde herhaling van opzettelijke zelfbeschadiging voor probleemoplossende therapie in vergelijking met standaard nazorg, voor het verstrekken van een noodcontactkaart naast standaardzorg in vergelijking met standaard nazorg alleen, en voor intensieve nazorg plus outreach vergeleken met standaard nazorg. In een relatief grote studie in deze groep, waarin de follow-up van patiënten die niet naar de polikliniekafspraken kwamen, werd geëvalueerd, was er een bijna significant verschil in herhaling van opzettelijke zelfbeschadiging van 10,7 procent vergeleken met 17,4 procent (0,57; 0,32 tot 1,02 procent). ), (Van Heeringen et al. 1995).

Hawton et al. concludeerde dat de resultaten van de systematische review aangeven dat er op dit moment onvoldoende bewijs is om harde aanbevelingen te baseren over de meest effectieve vormen van behandeling voor patiënten die zich recentelijk opzettelijk hebben verwond. Gezien de omvang van het probleem beschouwen zij deze situatie als ernstig (Hawton, Townsend, Arensman, Gunnell, Hazell, House, & Van Heeringen 1999). Het grootste probleem met bijna alle proeven in de meta-analyse was dat ze veel te weinig proefpersonen omvatten om de statistische kracht te hebben om klinisch betekenisvolle verschillen in herhalingspercentages van opzettelijke zelfbeschadiging tussen experimentele en controlebehandelingen te detecteren, als dergelijke verschillen bestonden. Zelfs wanneer de resultaten van vergelijkbare onderzoeken werden gesynthetiseerd met meta-analytische technieken, waren er onvoldoende patiënten om dergelijke verschillen te detecteren.

Na de Cochrane-review zijn zes gerandomiseerde klinische onderzoeken gepubliceerd, waaronder de POPMATC-studie, die een grote steekproefomvang van 480 patiënten heeft. De studie onderzoekt het effect van maximaal vijf plus twee boostersessies van manueel ondersteunde cognitieve gedragstherapiesessies versus verschillende controlecondities, waarvan sommige enige gelijkenis vertonen met cognitieve therapie (probleemoplossing). In het onderzoek was er geen significant verschil in herhaling van zelfbeschadiging tussen de experimentele groep en de controlegroep (Tyrer et al. 2003). In een gerandomiseerde klinische studie hebben Brown et al. vond dat cognitieve therapie (gemiddeld 9 sessies) voor volwassenen die zelfmoord probeerden te plegen (N=120) het herhalingspercentage verlaagde en de herhalingsvrije periode verlengde (Brown et al. 2005). Onlangs hebben Vaiva et al. publiceerde de resultaten van een grote Franse multicenter trial waarin telefonisch contact na één en drie maanden werd vergeleken met standaardbehandeling (Vaiva et al. 2006). Vergelijking van beide experimentele groepen gecombineerd versus standaardbehandeling toonde niet aan dat telefonisch contact superieur was aan standaardbehandeling, maar de auteurs wijzen erop dat er een significant verschil was tussen het percentage dat herhaalde zelfmoordpogingen deed in de groep die een maand lang belde en in de controlegroep. behandeling in de eerste 6 maanden van de proef. De odds ratio's in alle trials wijzen in dezelfde richting, namelijk in de richting van een beschermend effect van de experimentele condities.

Zoals opgemerkt door Hawton, kan het nodig zijn dat dergelijke voorwaarden worden gecombineerd met assertieve outreach.

ONDERZOEKSMETHODEN

WERKWIJZE, ONTWERP EN PROCEDURE

De AID-studie is een gerandomiseerde, klinische studie. De geïncludeerde patiënten zullen centraal worden gerandomiseerd naar standaardbehandeling (n = 120) of interventiebehandeling (N = 120), wat neerkomt op 6 - 8 assertieve outreach-contacten na zelfmoordpogingen of opzettelijke zelfbeschadiging. De randomisatie is geautomatiseerd en zal, om toewijzingsbias te voorkomen, worden uitgevoerd door een onafhankelijke onderzoeksassistent in de onderzoekseenheid. Het interventieteam weet dus niet wat de blokgrootte van de onderzoeksgroepen is. De randomisatie is gestratificeerd voor drie items:

1. Eerste of eerdere zelfmoordpogingen,
2. Eerder psychiatrisch contact of geen dergelijk contact,
3. Alcohol of geen alcohol in het spel.

Stratificatievariabelen worden gerapporteerd wanneer u de onderzoeksassistent belt die verantwoordelijk is voor de randomisatie. De onderzoeksassistent geeft op zijn beurt het interventieteam de toegewezen behandeling en het deelnemersnummer door. Het interventieteam is niet geblindeerd. De patiënten zullen worden geworven op de spoedeisende hulp, de intensive care, de psychiatrische spoedeisende hulp en degenen die zijn opgenomen op psychiatrische afdelingen. Na ontslag wordt er thuis contact opgenomen via mail of telefoon. De experimentele interventiebehandeling duurt de eerste zes maanden, gevolgd door zes maanden geen contact. Een jaar na de inclusiedatum ontvangen zowel patiënten in de standaardbehandeling als in de interventiebehandeling een laatste oproep gericht op voortdurende naleving van de vervolgbehandeling. Sociodemografische gegevens, medische status, informatie over misbruik, eerdere psychiatrische behandeling en eerdere zelfmoordpogingen zullen bij aanvang worden verkregen.

INTERVENTIE - ASSERTIEVE OUTREACH

Collega's in Noorwegen hebben een preventieve interventie ontwikkeld die zich richt op de 'kloof' tussen opname/spoedeisende hulp en poliklinische behandeling (Dieserud, Loeb, & Ekeberg 2000). Het Bærum-model is vernoemd naar de buitenwijk ten noorden van Oslo waar de interventie voor het eerst plaatsvond. Het concept is om de persoon kort na de ziekenhuisbehandeling voor zelfverwonding te ondersteunen en te begeleiden door middel van een aanbevolen follow-up of nabehandeling op basis van assertieve principes. Slechte therapietrouw wordt aangepakt met behulp van actieve, zorgzame individuele ondersteuning om cliënten te helpen met gevoelens van verlatenheid, depressie, schaamte en ambivalentie (Dieserud, Loeb, & Ekeberg 2000). Het Bærum-model is nooit eerder zo onderzocht in een gerandomiseerde gecontroleerde studie (Dieserud, Loeb, & Ekeberg 2001). Wetende dat de precipiterende factoren voor suïcide divers zijn, moeten de preventiestrategieën dat ook zijn. Het Bærum-model is een psychosociale benadering van suïcidepreventie die de behoefte aan interventie op maat van de individuele cliënt onderstreept. De interventie is een geïndiceerde preventiestrategie gericht op mensen met zelfmoordpogingen en opzettelijke zelfbeschadiging als een risicogroep. Ze krijgen 6-8 assertieve outreach-contacten aangeboden. De outreach-contacten zijn huisbezoeken gericht op het bieden van ondersteuning en het motiveren van patiënten om de vervolgbehandeling na te leven. Afhankelijk van de individuele behoeften kunnen de contacten echter omvatten of worden vervangen door opname in alcoholafdelingen, somatische/oncologische behandeling, counseling met een huisarts, familiebijeenkomsten, enzovoort. Het belangrijkste doel van de interventie is om te stimuleren en ervoor te zorgen dat de patiënt wordt doorverwezen en begeleid naar de noodzakelijke behandeling en daadwerkelijk de aanbevolen behandeling krijgt.

STANDAARD BEHANDELING

De standaardbehandeling bestaat uit verwijzing naar een reeks verschillende behandelingsmodaliteiten, afhankelijk van de diagnose en de klinische en sociale toestand van de patiënt. Bij standaardbehandeling is er geen procedure om te garanderen dat de patiënt ook daadwerkelijk de aanbevolen behandeling krijgt. Patiënten worden vaak doorverwezen naar beschikbare behandelingsmodaliteiten zoals huisarts, psychologische behandeling, behandeling voor alcoholmisbruik, en meestal zijn de patiënten zelf verantwoordelijk voor het in contact komen met de behandeling waarnaar ze worden verwezen.

RESULTAAT

De primaire uitkomstmaat is het aantal zelfmoorden dat wordt beoordeeld door het Deense overlijdensregister en het aantal herhaalde zelfmoordpogingen/opzettelijke zelfbeschadiging geregistreerd door de samenwerkende afdelingen en eenheden in hun routineprocedure voor het behandelen van mensen die om hulp vragen in verband met zelfmoordgedrag. . (Gestandaardiseerde ziekenhuisregistratieprocedure). Als het niet duidelijk is of de handeling een zelfmoordpoging was, zal een externe evaluatiecommissie de gegevens beoordelen.

STATISTISCHE KRACHT

Alfa wordt beoordeeld op 0,05 en beta op 0,2, wat een power geeft van 80 procent (power = 100- beta). Volgens internationale literatuur (Hawton et al. 1998a;Owens, Horrocks, & House 2002b) zal het verwachte herhalingspercentage (primaire uitkomst) na één jaar 30 procent zijn in de standaardgroep en 15 procent in de interventiegroep. Berekend zijn hiervoor 120 mensen nodig in elke randomisatiebehandelingsgroep (Dupont & Plummer, Jr. 1990), wat neerkomt op 240 mensen bij elkaar. Primaire uitkomst op basis van registergegevens en uitval van medische dossiers hoeft niet te worden verantwoord. De periode voor het verzamelen van gegevens wordt beperkt tot 2 jaar. Patiënten zullen afkomstig zijn uit twee universitaire ziekenhuizen in Kopenhagen en gebaseerd zijn op routinematige registratie; het is waarschijnlijk dat we in een periode van twee jaar 240 patiënten kunnen rekruteren.

STATISTIEKEN EN DATA-ANALYSE

Statistische overlevingsanalyse zal worden gebruikt om de verschillen in herhaalde dodelijke en niet-dodelijke zelfbeschadiging tussen de standaardgroep en de interventiegroep te onderzoeken. Cox-regressieanalyse zal worden gebruikt om verschillen tussen de twee groepen in de frequentie van suïcidaal gedrag (zelfmoord, zelfmoordpogingen en opzettelijke zelfbeschadiging) te onderzoeken. Analyse zal worden aangepast voor verstorende factoren zoals geslacht, leeftijd en behandeling met antidepressiva. De overlevingspercentages voor de twee randomisatiegroepen zullen worden geïllustreerd door een Kaplan-Meyer-grafiek. Chi-kwadraat-test, Mann-Whitney en T-test zullen worden gebruikt bij de analyse van de nalevingsintensiteit in zowel standaard- als interventiegroepen.