AID-rettssak Assertiv intervensjon etter bevisst selvskading (AID)

SPESIFIKKE MÅL/HYPOTESER

Målet med denne studien er å undersøke om assertiv oppsøking med praktisk veiledning og motiverende støtte til etterlevelse av oppfølgingsbehandling etter selvmordsforsøk er i stand til å redusere frekvensen av ikke-dødelige og dødelige selvmordshandlinger.

BAKGRUNN OG BETYDNING

Selvmordsatferd er forbundet med betydelig risiko for påfølgende selvskading, inkludert fullført selvmord. Owens et al. (Owens, Horrocks, & House 2002a) gjennomførte en systematisk gjennomgang av dødelig og ikke-dødelig gjentakelse av selvskading. Owens fant at median ettårs repetisjonsfrekvens var 16 prosent ikke-dødelig og to prosent dødelig. Resultater fra den epidemiologiske europeiske multisenterstudien (WHO/EURO) viser også en gjentakelsesrate mellom 12 og 30 prosent i løpet av det første året, noe som gjør selvmordsforsøk til en svært viktig høyrisikofaktor (Cedereke, Monti, & Ojehagen 2002;Schmidtke et al. 1996).

Dessverre er det fortsatt svært få randomiserte kontrollerte studier med evidensbaserte anbefalinger for selvmordsforebygging. Studiene som er utført er ofte mangelfulle på grunn av seleksjonsskjevhet eller mangler statistisk kraft (Crawford et al. 2007;Hawton et al. 1998b;van der et al. 1997). En systematisk gjennomgang av randomiserte kliniske studier av psykososiale og farmakologiske intervensjoner for personer som har forsøkt selvmord avslørte at til nå har ingen intervensjon vist seg effektiv for å redusere selvmordsraten eller repetisjonsfrekvensen (Hawton et al. 1999). Forfatterne identifiserte ikke-signifikante trender mot redusert gjentakelse av bevisst selvskading for problemløsende terapi sammenlignet med standard ettervern, for utlevering av et akuttkontaktkort i tillegg til standardbehandling sammenlignet med standard ettervern alene, og for intensiv ettervern pluss oppsøking sammenlignet. med standard ettervern. I en relativt stor studie i denne gruppen, som evaluerte samfunnsoppfølging av pasienter som ikke deltok på polikliniske avtaler, var det en nær signifikant forskjell i gjentakelse av bevisst selvskading på 10,7 prosent sammenlignet med 17,4 prosent (0,57; 0,32 til 1,02) ), (Van Heeringen et al. 1995).

Hawton et al. konkluderte med at resultatene fra den systematiske oversikten indikerer at det foreløpig ikke er tilstrekkelig bevis for å basere klare anbefalinger om de mest effektive behandlingsformene for pasienter som nylig har skadet seg selv bevisst. Gitt størrelsen på problemet anser de denne situasjonen som alvorlig (Hawton, Townsend, Arensman, Gunnell, Hazell, House og Van Heeringen 1999). Hovedproblemet med nesten alle studier i metaanalysen var at de inkluderte alt for få forsøkspersoner til å ha statistisk kraft til å oppdage klinisk meningsfulle forskjeller i gjentakelsesfrekvens av bevisst selvskading mellom eksperimentell og kontrollbehandling, hvis slike forskjeller eksisterte. Selv når resultatene fra lignende studier ble syntetisert med meta-analytiske teknikker, var det utilstrekkelig antall pasienter til å oppdage slike forskjeller.

Etter Cochrane-gjennomgangen er det publisert seks randomiserte kliniske studier, blant dem POPMATC-studien, som har en stor utvalgsstørrelse på 480 pasienter. Studien undersøker effekten av opptil fem pluss to booster-økter med manuell-assisterte kognitiv-atferdsterapi-økter versus ulike kontrolltilstander, hvorav noen har noen likheter med kognitiv terapi (problemløsning). I studien var det ingen signifikant forskjell i gjentakelse av selvskading mellom forsøksgruppe og kontrollgruppe (Tyrer et al. 2003). I en randomisert klinisk studie viste Brown et al. fant at kognitiv terapi (gjennomsnittlig 9 økter) for voksne som forsøkte selvmord (N=120) reduserte repetisjonsfrekvensen og økte den repetisjonsfrie perioden (Brown et al. 2005). Nylig har Vaiva et al. publiserte resultatene fra en stor fransk multisenterstudie der telefonkontakt etter én og tre måneder ble sammenlignet med standardbehandling (Vaiva et al. 2006). Sammenligning av begge forsøksgruppene kombinert versus standardbehandling viste ikke at telefonkontakt var overlegen standardbehandling, men forfatterne påpeker at det var en signifikant forskjell mellom andelen som gjentatte selvmordsforsøk i en-måneds telefongruppe sammenlignet med kontrollgruppen. behandling i løpet av de første 6 månedene av forsøket. Oddsforholdene i alle forsøk peker i samme retning, nemlig mot en beskyttende effekt av de eksperimentelle forholdene.

Som påpekt av Hawton, kan det være nødvendig at slike forhold kombineres med selvsikker oppsøking.

FORSKNINGSMETODER

METODE, DESIGN OG PROSEDYRE

AID-studien er en randomisert, klinisk studie. Pasientene som inkluderes vil bli sentralt randomisert til enten standardbehandling (n = 120) eller intervensjonsbehandling (N = 120), som representerer 6 - 8 assertive oppsøkende kontakter etter selvmordsforsøk eller bevisst selvskading. Randomiseringen er datastyrt og vil, for å forhindre tildelingsskjevhet, utføres av en uavhengig forskningsassistent i forskningsenheten. Intervensjonsteamet vil derfor ikke vite blokkstørrelsen på studiegruppene. Randomiseringen er stratifisert for tre elementer:

1. Første gang eller tidligere selvmordsforsøk,
2. Tidligere psykiatrisk kontakt eller ingen kontakt av denne typen,
3. Alkohol eller ingen alkohol involvert.

Stratifiseringsvariabler vil rapporteres ved tilkalling av forskningsassistenten som er ansvarlig for randomiseringen. Forskningsassistenten vil på sin side gi intervensjonsteamet tildelt behandling og deltakernummer. Intervensjonsteamet er ikke blendet. Pasientene skal rekrutteres fra legevakt, intensiv, psykiatrisk legevakt samt de som er innlagt på psykiatriske avdelinger. Etter utskrivning vil de bli kontaktet på mail eller telefon hjemme. Den eksperimentelle intervensjonsbehandlingen vil pågå de første seks månedene etterfulgt av seks måneder uten kontakt. Ett år fra inklusjonsdato vil både pasienter i standardbehandling og intervensjonsbehandling motta en siste samtale med fokus på løpende etterlevelse av oppfølgingsbehandling. Sosiodemografiske data, medisinsk status, informasjon om overgrep, tidligere psykiatrisk behandling og tidligere selvmordsforsøk vil bli innhentet ved baseline.

INTERVENSJON - ASSERTIV OPPTREKK

Kolleger i Norge har utviklet en forebyggende intervensjon med fokus på «gapet» mellom innleggelse/legevakt og poliklinisk behandling (Dieserud, Loeb, & Ekeberg 2000). Bærum-modellen er oppkalt etter forstaden nord for Oslo der inngrepet først fant sted. Konseptet er å støtte og veilede personen kort tid etter sykehusbehandlingen for selvskading gjennom en anbefalt oppfølging eller etter behandling basert på assertive prinsipper. Dårlig etterlevelse av behandling adresseres ved hjelp av aktiv, omsorgsfull individuell støtte for å hjelpe klienter med følelser av å være forlatt, deprimert, skamfull og ambivalent (Dieserud, Loeb, & Ekeberg 2000). Bærum-modellen har aldri tidligere vært så undersøkt i en randomisert kontrollert studie (Dieserud, Loeb, & Ekeberg 2001). Når vi vet at de utløsende faktorene for selvmord er forskjellige, må forebyggingsstrategiene være like. Bærum-modellen er en psykososial tilnærming til selvmordsforebygging som understreker behovet for intervensjon tilpasset den enkelte klients behov. Intervensjonen er en indisert forebyggingsstrategi rettet mot personer med selvmordsforsøk og bevisst selvskading som en høyrisikogruppe. De vil bli tilbudt 6-8 assertive oppsøkende kontakter. De oppsøkende kontaktene vil være hjemmebesøk med fokus på å gi støtte og motivere pasienter til å etterkomme oppfølgingsbehandling. Men avhengig av individuelle behov kan kontaktene omfatte eller erstattes med innleggelse på alkoholavdelinger, somatisk/onkologisk behandling, rådgivning hos fastlege, familiemøter og så videre. Hovedmålet med intervensjonen er å oppmuntre og sikre at pasienten blir henvist og fulgt til nødvendig behandling og faktisk får anbefalt behandling.

STANDARD BEHANDLING

Standardbehandling består av henvisning til en rekke ulike behandlingsformer avhengig av diagnosen og pasientens kliniske og sosiale tilstand. I standardbehandling er det ingen prosedyre for å sikre at pasienten faktisk får anbefalt behandling. Pasienter henvises ofte til tilgjengelige behandlingsformer som fastlege, psykologisk behandling, behandling for alkoholmisbruk, og som oftest er det pasientene som selv er ansvarlige for å komme i kontakt med behandlingen de henvises til.

UTFALL

Det primære utfallsmålet er antall selvmord vurdert av det danske dødsregisteret og frekvensen av gjentatte selvmordsforsøk/bevisst selvskading registrert av de samarbeidende avdelingene og enhetene i deres rutineprosedyre for behandling av personer som søker om hjelp i forhold til selvmordsatferd. . (Standardisert sykehusregistreringsprosedyre). Der det ikke er klart om handlingen var et selvmordsforsøk, vil en ekstern evalueringskomité gjennomgå journalene.

STATISTISK KRAFT

Alfa vurderes til 0,05 og beta til 0,2, som gir en potens på 80 prosent (power = 100- beta). I følge internasjonal litteratur (Hawton et al. 1998a;Owens, Horrocks, & House 2002b) vil den forventede repetisjonsraten (primært utfall) være 30 prosent i standardgruppen og 15 prosent i intervensjonsgruppen etter ett år. Beregnet som krever 120 personer i hver randomiseringsbehandlingsgruppe (Dupont & Plummer, Jr. 1990), noe som gjør at 240 personer er inkludert til sammen. Primærutfall basert på registerdata og journalfrafall skal ikke redegjøres for. Datainnsamlingsperioden vil være begrenset til 2 år. Pasienter vil bli hentet fra to universitetssykehus i København og basert på rutineregistrering; det er sannsynlig at vi vil klare å rekruttere 240 pasienter i løpet av en toårsperiode.

STATISTIKK OG DATAANALYSE

Statistisk overlevelsesanalyse vil bli brukt for å undersøke forskjellene i gjentatte dødelige og ikke-dødelige handlinger av selvskading mellom standardgruppen og intervensjonsgruppen. Cox-regresjonsanalyse vil bli brukt for å undersøke forskjeller mellom de to gruppene i frekvensen av selvmordsatferd (selvmord, selvmordsforsøk og bevisst selvskading). Analysen vil bli justert for forstyrrende faktorer som kjønn, alder og behandling med antidepressiva. Overlevelsesratene for de to randomiseringsgruppene vil bli illustrert med et Kaplan-Meyer-plott. Chi-square-test, Mann-Whitney og T-test vil bli brukt i analysen av etterlevelsesintensitet i både standard- og intervensjonsgrupper.