AID-trial Intervention assertive après automutilation délibérée (AID)

OBJECTIFS SPÉCIFIQUES/HYPOTHÈSES

L'objectif de cette étude est d'examiner si la sensibilisation assertive incorporant des conseils pratiques et un soutien motivationnel à l'observance du traitement de suivi après les tentatives de suicide est en mesure de réduire la fréquence des actes de suicide non mortels et mortels.

CONTEXTE ET SIGNIFICATION

Le comportement suicidaire est associé à un risque considérable d'automutilation ultérieure, y compris de suicide réussi. Owens et al. (Owens, Horrocks et House 2002a) ont mené une revue systématique de la répétition mortelle et non mortelle de l'automutilation. Owens a constaté que le taux médian de redoublement sur un an était de 16 % non mortel et de 2 % mortel. Les résultats de l'étude épidémiologique européenne multicentrique (OMS/EURO) montrent également un taux de répétition entre 12 et 30 % au cours de la première année, faisant des tentatives de suicide un facteur de risque élevé très important (Cedereke, Monti, & Ojehagen 2002 ; Schmidtke et al. 1996).

Malheureusement, il existe encore très peu d'essais contrôlés randomisés avec des recommandations fondées sur des preuves pour la prévention du suicide. Les études menées sont souvent imparfaites en raison d'un biais de sélection ou d'un manque de puissance statistique (Crawford et al. 2007;Hawton et al. 1998b;van der et al. 1997). Une revue systématique d'essais cliniques randomisés d'interventions psychosociales et pharmacologiques pour les personnes qui ont tenté de se suicider a révélé que jusqu'à présent, aucune intervention ne s'est avérée efficace pour réduire le taux de suicide ou le taux de répétition (Hawton et al. 1999). Les auteurs ont identifié des tendances non significatives vers une réduction de la répétition de l'automutilation délibérée pour la thérapie de résolution de problèmes par rapport au suivi standard, pour la fourniture d'une carte de contact d'urgence en plus des soins standard par rapport au suivi standard seul, et pour le suivi intensif plus la sensibilisation par rapport avec un suivi standard. Dans une étude relativement importante dans ce groupe, qui évaluait le suivi communautaire des patients qui ne se présentaient pas aux rendez-vous ambulatoires, il y avait une différence presque significative dans la répétition de l'automutilation délibérée de 10,7 % contre 17,4 % (0,57 ; 0,32 à 1,02 ), (Van Heeringen et al. 1995).

Hawton et al. ont conclu que les résultats de l'examen systématique indiquent qu'il n'y a actuellement pas suffisamment de preuves sur lesquelles fonder des recommandations fermes sur les formes de traitement les plus efficaces pour les patients qui se sont récemment délibérément fait du mal. Compte tenu de l'ampleur du problème, ils considèrent cette situation comme grave (Hawton, Townsend, Arensman, Gunnell, Hazell, House et Van Heeringen 1999). Le principal problème avec presque tous les essais de la méta-analyse était qu'ils incluaient beaucoup trop peu de sujets pour avoir le pouvoir statistique de détecter des différences cliniquement significatives dans les taux de répétition d'automutilation délibérée entre les traitements expérimentaux et témoins, si de telles différences existaient. Même lorsque les résultats d'essais similaires ont été synthétisés à l'aide de techniques méta-analytiques, le nombre de patients était insuffisant pour détecter de telles différences.

Après la revue Cochrane, six essais cliniques randomisés ont été publiés, parmi lesquels l'étude POPMATC, qui porte sur un échantillon important de 480 patients. L'étude examine l'effet de jusqu'à cinq plus deux séances de rappel de séances de thérapie cognitivo-comportementale assistées manuellement par rapport à diverses conditions de contrôle, dont certaines ressemblent à la thérapie cognitive (résolution de problèmes). Dans l'étude, il n'y avait pas de différence significative dans la répétition de l'automutilation entre le groupe expérimental et le groupe témoin (Tyrer et al. 2003). Dans un essai clinique randomisé, Brown et al. ont constaté que la thérapie cognitive (moyenne de 9 séances) pour les adultes qui ont tenté de se suicider (N = 120) réduisait le taux de répétition et augmentait la période sans répétition (Brown et al. 2005). Récemment, Vaiva et al. ont publié les résultats d'un vaste essai multicentrique français comparant un contact téléphonique après un et trois mois à un traitement standard (Vaiva et al. 2006). La comparaison des deux groupes expérimentaux combinés versus traitement standard n'a pas montré que le contact téléphonique était supérieur au traitement standard, mais les auteurs soulignent qu'il y avait une différence significative entre la proportion de tentatives de suicide répétées dans le groupe d'appels téléphoniques d'un mois par rapport au groupe témoin traitement au cours des 6 premiers mois de l'essai. Les rapports de cotes dans tous les essais vont dans le même sens, à savoir vers un effet protecteur des conditions expérimentales.

Comme l'a souligné Hawton, il pourrait être nécessaire que de telles conditions soient combinées avec une sensibilisation affirmée.

MÉTHODES DE RECHERCHE

MÉTHODE, CONCEPTION ET PROCÉDURE

L'étude AID est un essai clinique randomisé. Les patients inclus seront randomisés de manière centralisée pour recevoir soit un traitement standard (n = 120) soit un traitement d'intervention (N = 120), représentant 6 à 8 contacts de proximité affirmés après des tentatives de suicide ou d'automutilation délibérée. La randomisation est informatisée et sera, en prévention des biais d'attribution, réalisée par un assistant de recherche indépendant de l'unité de recherche. L'équipe d'intervention ne connaîtra donc pas la taille des blocs des groupes d'étude. La randomisation est stratifiée pour trois items :

1. Premières tentatives de suicide ou précédentes tentatives de suicide,
2. Contact psychiatrique antérieur ou aucun contact de ce type,
3. Alcool ou pas d'alcool en cause.

Les variables de stratification seront rapportées lors de l'appel de l'assistant de recherche en charge de la randomisation. L'assistant de recherche fournira à son tour à l'équipe d'intervention le traitement attribué et le numéro de participant. L'équipe d'intervention n'est pas en aveugle. Les patients seront recrutés à partir des urgences, des soins intensifs, des urgences psychiatriques ainsi que ceux admis dans les services psychiatriques. Après la sortie, ils seront contactés par mail ou par téléphone à domicile. Le traitement d'intervention expérimental se poursuivra pendant les six premiers mois suivis de six mois sans contact. Un an après la date d'inclusion, les patients en traitement standard et en traitement d'intervention recevront un dernier appel axé sur l'observance continue du traitement de suivi. Les données sociodémographiques, le statut médical, les informations concernant les abus, les traitements psychiatriques antérieurs et les tentatives de suicide antérieures seront obtenus au départ.

INTERVENTION - SENSIBILISATION AFFIRMATIVE

Des collègues en Norvège ont mis au point une intervention préventive axée sur « l'écart » entre l'admission/la salle d'urgence et le traitement ambulatoire (Dieserud, Loeb et Ekeberg 2000). Le modèle Bærum porte le nom de la banlieue au nord d'Oslo où l'intervention a eu lieu pour la première fois. Le concept est de soutenir et de guider la personne peu de temps après le traitement hospitalier de l'automutilation par un suivi recommandé ou après un traitement basé sur des principes assertifs. La mauvaise observance du traitement est traitée en utilisant un soutien individuel actif et bienveillant pour aider les clients qui se sentent abandonnés, déprimés, honteux et ambivalents (Dieserud, Loeb et Ekeberg 2000). Le modèle de Bærum n'a jamais été aussi recherché dans une étude contrôlée randomisée (Dieserud, Loeb, & Ekeberg 2001). Sachant que les facteurs précipitants du suicide sont divers, les stratégies de prévention doivent l'être également. Le modèle Bærum est une approche psychosociale de la prévention du suicide qui souligne la nécessité d'une intervention adaptée aux besoins individuels des clients. L'intervention est une stratégie de prévention indiquée ciblant les personnes qui tentent de se suicider et qui s'automutilent délibérément en tant que groupe à haut risque. Ils se verront proposer 6 à 8 contacts de proximité affirmés. Les contacts de proximité seront des visites à domicile visant à fournir un soutien et à motiver les patients à se conformer au traitement de suivi. Cependant, selon les besoins individuels, les contacts peuvent inclure ou être remplacés par l'admission dans des unités d'alcool, un traitement somatique/oncologique, une consultation avec un médecin de famille, des réunions de famille, etc. L'objectif principal de l'intervention est d'encourager et de s'assurer que le patient sera référé et accompagné vers le traitement nécessaire et recevra effectivement le traitement recommandé.

TRAITEMENT STANDARD

Le traitement standard consiste en une orientation vers une gamme de modalités de traitement différentes en fonction du diagnostic et de l'état clinique et social du patient. Dans le traitement standard, il n'y a pas de procédure pour s'assurer que le patient recevra effectivement le traitement recommandé. Les patients sont souvent orientés vers les modalités de traitement disponibles telles que le médecin généraliste, le traitement psychologique, le traitement de l'abus d'alcool, et le plus souvent, les patients sont eux-mêmes responsables d'entrer en contact avec le traitement vers lequel ils sont orientés.

RÉSULTAT

La principale mesure de résultat est le nombre de suicides évalués par le registre des décès danois et le taux de tentatives de suicide répétées/d'automutilation délibérée enregistrées par les services et unités collaborant dans leur procédure de routine de traitement des personnes demandant de l'aide en relation avec un comportement suicidaire. . (Procédure normalisée d'inscription à l'hôpital). Lorsqu'il n'est pas clair si l'acte était une tentative médicale de suicide, un comité d'évaluation externe examinera les dossiers.

PUISSANCE STATISTIQUE

Alfa est évalué à 0,05 et bêta à 0,2, ce qui donne une puissance de 80 % (puissance = 100-bêta). Selon la littérature internationale (Hawton et al. 1998a; Owens, Horrocks et House 2002b), le taux de redoublement attendu (résultat principal) sera de 30 % dans le groupe standard et de 15 % dans le groupe d'intervention à un an. Calculé qui nécessite 120 personnes dans chaque groupe de traitement de randomisation (Dupont & Plummer, Jr. 1990), ce qui fait 240 personnes incluses au total. Le résultat principal basé sur les données du registre et l'abandon des dossiers médicaux n'a pas à être pris en compte. La période de collecte des données sera limitée à 2 ans. Les patients seront choisis dans deux hôpitaux universitaires de Copenhague et sur la base d'un enregistrement de routine ; il est probable que nous pourrons recruter 240 patients sur une période de deux ans.

STATISTIQUES ET ANALYSE DES DONNÉES

L'analyse statistique de la survie sera utilisée pour étudier les différences dans les actes d'automutilation mortels et non mortels répétés entre le groupe standard et le groupe d'intervention. Une analyse de régression de Cox sera utilisée pour étudier les différences entre les deux groupes dans la fréquence des comportements suicidaires (suicide, tentatives de suicide et automutilation délibérée). L'analyse sera ajustée pour les facteurs de confusion tels que le sexe, l'âge et le traitement avec des antidépresseurs. Les taux de survie pour les deux groupes de randomisation seront illustrés par un diagramme de Kaplan-Meyer. Le test du chi carré, le test de Mann-Whitney et le test T seront utilisés dans l'analyse de l'intensité de la conformité dans les groupes standard et d'intervention.