AID-forsøg Assertiv indgriben efter bevidst selvskade (AID)

SPECIFIKKE MÅL/HYPOTESER

Formålet med denne undersøgelse er at undersøge, om assertiv opsøgende kontakt med praktisk vejledning og motiverende støtte til efterlevelse af opfølgende behandling efter selvmordsforsøg er i stand til at reducere hyppigheden af ​​ikke-dødelige og fatale selvmordshandlinger.

BAGGRUND OG BETYDNING

Selvmordsadfærd er forbundet med betydelig risiko for efterfølgende selvskade, herunder fuldført selvmord. Owens et al. (Owens, Horrocks & House 2002a) gennemførte en systematisk gennemgang af dødelig og ikke-dødelig gentagelse af selvskade. Owens fandt ud af, at den gennemsnitlige etårige gentagelsesrate var 16 procent ikke-dødelig og to procent dødelig. Resultater fra den epidemiologiske europæiske multicenterundersøgelse (WHO/EURO) viser også en gentagelsesrate på mellem 12 og 30 procent inden for det første år, hvilket gør selvmordsforsøg til en meget vigtig højrisikofaktor (Cedereke, Monti, & Ojehagen 2002;Schmidtke et al. 1996).

Desværre er der stadig meget få randomiserede kontrollerede forsøg med evidensbaserede anbefalinger til selvmordsforebyggelse. De udførte undersøgelser er ofte mangelfulde på grund af selektionsbias eller mangler statistisk magt (Crawford et al. 2007;Hawton et al. 1998b;van der et al. 1997). En systematisk gennemgang af randomiserede kliniske forsøg med psykosociale og farmakologiske interventioner for personer, der har forsøgt selvmord, afslørede, at indtil nu har ingen intervention vist sig effektiv til at reducere selvmordsraten eller gentagelseshyppigheden (Hawton et al. 1999). Forfatterne identificerede ikke-signifikante tendenser i retning af reduceret gentagelse af bevidst selvskade for problemløsningsterapi sammenlignet med standard efterbehandling, for levering af et akut kontaktkort ud over standardbehandling sammenlignet med standard efterbehandling alene, og for intensiv efterbehandling plus opsøgende behandling sammenlignet med standard efterbehandling. I et relativt stort studie i denne gruppe, som evaluerede samfundsopfølgning af patienter, der ikke deltog i ambulante aftaler, var der en næsten signifikant forskel i gentagelse af bevidst selvskade på 10,7 procent sammenlignet med 17,4 procent (0,57; 0,32 til 1,02) ), (Van Heeringen et al. 1995).

Hawton et al. konkluderede, at resultaterne af det systematiske review tyder på, at der på nuværende tidspunkt ikke er tilstrækkelig evidens til at basere klare anbefalinger om de mest effektive behandlingsformer for patienter, der for nylig har skadet sig selv. I betragtning af problemets størrelse betragter de denne situation som alvorlig (Hawton, Townsend, Arensman, Gunnell, Hazell, House og Van Heeringen 1999). Hovedproblemet med næsten alle forsøg i metaanalysen var, at de inkluderede alt for få forsøgspersoner til at have statistisk magt til at påvise klinisk betydningsfulde forskelle i gentagelsesfrekvensen af ​​bevidst selvskade mellem eksperimentelle behandlinger og kontrolbehandlinger, hvis sådanne forskelle eksisterede. Selv når resultaterne fra lignende forsøg blev syntetiseret med meta-analytiske teknikker, var der utilstrækkeligt antal patienter til at opdage sådanne forskelle.

Efter Cochrane-gennemgangen er seks randomiserede kliniske forsøg blevet offentliggjort, blandt dem POPMATC-studiet, som har en stor stikprøvestørrelse på 480 patienter. Undersøgelsen undersøger effekten af ​​op til fem plus to booster-sessioner af manuel-assisteret kognitiv-adfærdsterapi-sessioner versus forskellige kontroltilstande, hvoraf nogle har en vis lighed med kognitiv terapi (problemløsning). I undersøgelsen var der ingen signifikant forskel i gentagelse af selvskade mellem forsøgsgruppe og kontrolgruppe (Tyrer et al. 2003). I et randomiseret klinisk forsøg har Brown et al. fandt, at kognitiv terapi (gennemsnitlig 9 sessioner) for voksne, der forsøgte selvmord (N=120), reducerede gentagelsesfrekvensen og øgede den gentagelsesfrie periode (Brown et al. 2005). For nylig har Vaiva et al. offentliggjort resultaterne af et stort fransk multicenterforsøg, hvor telefonkontakt efter en og tre måneder blev sammenlignet med standardbehandling (Vaiva et al. 2006). Sammenligning af begge forsøgsgrupper kombineret versus standardbehandling viste ikke, at telefonkontakt var overlegen i forhold til standardbehandling, men forfatterne påpeger, at der var en signifikant forskel mellem andelen af ​​gentagne selvmordsforsøg i en-måneds telefonopkaldsgruppen sammenlignet med kontrolgruppen. behandling i de første 6 måneder af forsøget. Oddsratioerne i alle forsøg peger i samme retning, nemlig mod en beskyttende effekt af de eksperimentelle forhold.

Som påpeget af Hawton, kan det være nødvendigt, at sådanne forhold kombineres med selvhævdende opsøgende.

FORSKNINGSMETODER

METODE, DESIGN OG PROCEDURE

AID-studiet er et randomiseret, klinisk forsøg. De inkluderede patienter vil blive centralt randomiseret til enten standardbehandling (n = 120) eller interventionsbehandling (N = 120), hvilket repræsenterer 6 - 8 assertive opsøgende kontakter efter selvmordsforsøg eller bevidst selvskade. Randomiseringen er computeriseret og vil, for at forhindre tildelingsbias, blive udført af en uafhængig forskningsassistent i forskningsenheden. Interventionsteamet vil derfor ikke kende studiegruppernes blokstørrelse. Randomiseringen er stratificeret for tre elementer:

1. De første eller tidligere selvmordsforsøg,
2. Tidligere psykiatrisk kontakt eller ingen kontakt af den slags,
3. Alkohol eller ingen alkohol involveret.

Stratificeringsvariable vil rapporteres, når den forskningsassistent, der er ansvarlig for randomiseringen, tilkaldes. Forskningsassistenten vil på sin side give interventionsteamet den tildelte behandling og deltagernummer. Interventionsteamet er ikke blændet. Patienterne vil blive rekrutteret fra skadestue, intensiv, psykiatrisk skadestue samt dem, der er indlagt på psykiatriske afdelinger. Efter udskrivelsen vil de blive kontaktet via mail eller telefon derhjemme. Den eksperimentelle interventionsbehandling fortsætter de første seks måneder efterfulgt af seks måneder uden kontakt. Et år fra inklusionsdatoen vil både patienter i standardbehandling og interventionsbehandling modtage en afsluttende opfordring med fokus på løbende efterlevelse af opfølgende behandling. Sociodemografiske data, medicinsk status, oplysninger om misbrug, tidligere psykiatrisk behandling og tidligere selvmordsforsøg vil blive indhentet ved baseline.

INTERVENTION - ASSERTIV OPSØGNING

Kolleger i Norge har udviklet en forebyggende indsats med fokus på 'gabet' mellem indlæggelse/skadestue og ambulant behandling (Dieserud, Loeb, & Ekeberg 2000). Bærum-modellen er opkaldt efter forstaden nord for Oslo, hvor indgrebet først fandt sted. Konceptet er at støtte og vejlede personen kort efter den indlagte behandling for selvskade gennem en anbefalet opfølgning eller efter behandling baseret på assertive principper. Dårlig efterlevelse af behandlingen afhjælpes ved hjælp af aktiv, omsorgsfuld individuel støtte til at hjælpe klienter med følelser af at være forladt, deprimeret, skamfuld og ambivalent (Dieserud, Loeb, & Ekeberg 2000). Bærum-modellen har aldrig tidligere været så undersøgt i et randomiseret kontrolleret studie (Dieserud, Loeb, & Ekeberg 2001). Velvidende, at de udløsende faktorer for selvmord er forskellige, skal forebyggelsesstrategierne være de samme. Bærum-modellen er en psykosocial tilgang til selvmordsforebyggelse, der understreger behovet for intervention tilpasset den enkelte klients behov. Interventionen er en indiceret forebyggelsesstrategi rettet mod mennesker med selvmordsforsøg og bevidst selvskade som en højrisikogruppe. De vil blive tilbudt 6-8 assertive opsøgende kontakter. De opsøgende kontakter vil være hjemmebesøg med fokus på at yde støtte og motivere patienter til at efterleve opfølgende behandling. Afhængigt af individuelle behov kan kontakterne dog omfatte eller erstattes med indlæggelse på alkoholafdelinger, somatisk/onkologisk behandling, rådgivning hos familielæge, familiemøder og så videre. Hovedformålet med interventionen er at opmuntre og sikre, at patienten bliver henvist og ledsaget til den nødvendige behandling og faktisk får den anbefalede behandling.

STANDARD BEHANDLING

Standardbehandling består af henvisning til en række forskellige behandlingsformer afhængigt af patientens diagnose og kliniske og sociale tilstand. I standardbehandling er der ingen procedure for at sikre, at patienten faktisk får den anbefalede behandling. Patienter henvises ofte til tilgængelige behandlingsformer som praktiserende læge, psykologbehandling, behandling for alkoholmisbrug, og oftest er patienterne selv ansvarlige for at komme i kontakt med den behandling, de henvises til.

RESULTAT

Det primære udfaldsmål er antallet af selvmord vurderet af det danske dødsregister og frekvensen af ​​gentagne selvmordsforsøg/bevidst selvskade registreret af de samarbejdende afdelinger og enheder i deres rutinemæssige behandling af personer, der søger om hjælp i relation til selvmordsadfærd. . (Standardiseret procedure for hospitalsregistrering). Hvor det ikke er klart, om handlingen var et selvmordsforsøg, vil en ekstern bedømmelseskomité gennemgå journalerne.

STATISTISK KRAFT

Alfa vurderes til 0,05 og beta til 0,2, hvilket giver en potens på 80 procent (power = 100- beta). Ifølge international litteratur (Hawton et al. 1998a;Owens, Horrocks, & House 2002b) vil den forventede gentagelsesrate (primært resultat) være 30 procent i standardgruppen og 15 procent i interventionsgruppen efter et år. Beregnet som kræver 120 personer i hver randomiseringsbehandlingsgruppe (Dupont & Plummer, Jr. 1990), hvilket gør 240 personer inkluderet i alt. Der skal ikke redegøres for primært udfald baseret på registerdata og journalfrafald. Dataindsamlingsperioden vil være begrænset til 2 år. Patienterne vil blive udtaget fra to universitetshospitaler i København og baseret på rutineregistrering; det er sandsynligt, at vi vil være i stand til at rekruttere 240 patienter i løbet af en toårig periode.

STATISTIK OG DATAANALYSE

Statistisk overlevelsesanalyse vil blive brugt til at undersøge forskellene i gentagne fatale og ikke-dødelige handlinger af selvskade mellem standardgruppen og interventionsgruppen. Cox-regressionsanalyse vil blive brugt til at undersøge forskelle mellem de to grupper i hyppigheden af ​​selvmordsadfærd (selvmord, selvmordsforsøg og bevidst selvskade). Analysen vil blive justeret for forstyrrende faktorer som køn, alder og behandling med antidepressiva. Overlevelsesraterne for de to randomiseringsgrupper vil blive illustreret ved et Kaplan-Meyer-plot. Chi-square-test, Mann-Whitney og T-test vil blive brugt i analysen af ​​compliance-intensitet i både standard- og interventionsgrupper.