Intervento assertivo del processo AID dopo autolesionismo deliberato (AID)

OBIETTIVI/IPOTESI SPECIFICI

Lo scopo di questo studio è indagare se la sensibilizzazione assertiva che incorpori una guida pratica e il supporto motivazionale dell'adesione al trattamento di follow-up dopo tentativi di suicidio sia in grado di ridurre la frequenza di atti suicidi non fatali e fatali.

CONTESTO E SIGNIFICATO

Il comportamento suicida è associato a un rischio considerevole di successivo autolesionismo, compreso il suicidio completato. Owens et al. (Owens, Horrocks, & House 2002a) ha condotto una revisione sistematica della ripetizione fatale e non fatale dell'autolesionismo. Owens ha scoperto che il tasso medio di ripetizione in un anno era del 16% non fatale e del 2% fatale. I risultati dello studio epidemiologico multicentrico europeo (WHO/EURO) mostrano anche un tasso di ripetizione tra il 12 e il 30% entro il primo anno, rendendo i tentativi di suicidio un fattore di rischio molto importante (Cedereke, Monti e Ojehagen 2002; Schmidtke et al. 1996).

Sfortunatamente ci sono ancora pochissimi studi randomizzati controllati con raccomandazioni basate sull'evidenza per la prevenzione del suicidio. Gli studi condotti sono spesso imperfetti a causa di bias di selezione o mancanza di potere statistico (Crawford et al. 2007; Hawton et al. 1998b; van der et al. 1997). Una revisione sistematica di studi clinici randomizzati di interventi psicosociali e farmacologici per persone che hanno tentato il suicidio ha rivelato che fino ad ora nessun intervento si è dimostrato efficace nel ridurre il tasso di suicidio o il tasso di ripetizione (Hawton et al. 1999). Gli autori hanno identificato tendenze non significative verso la riduzione della ripetizione dell'autolesionismo intenzionale per la terapia di risoluzione dei problemi rispetto all'assistenza post-terapia standard, per la fornitura di una scheda di contatto di emergenza in aggiunta all'assistenza standard rispetto alla sola assistenza post-terapia standard e per l'assistenza post-terapia intensiva più outreach rispetto con post-terapia standard. In uno studio relativamente ampio in questo gruppo, che ha valutato il follow-up in comunità di pazienti che non si sono presentati agli appuntamenti ambulatoriali, è stata rilevata una differenza quasi significativa nella ripetizione di autolesionismo intenzionale del 10,7% rispetto al 17,4% (0,57; da 0,32 a 1,02 ), (Van Heeringen et al. 1995).

Hawton et al. ha concluso che i risultati della revisione sistematica indicano che al momento non ci sono prove sufficienti su cui basare ferme raccomandazioni sulle forme di trattamento più efficaci per i pazienti che di recente si sono deliberatamente autolesionati. Date le dimensioni del problema, considerano questa situazione grave (Hawton, Townsend, Arensman, Gunnell, Hazell, House e Van Heeringen 1999). Il problema principale con quasi tutti gli studi nella meta-analisi era che includevano troppo pochi soggetti per avere il potere statistico di rilevare differenze clinicamente significative nei tassi di ripetizione dell'autolesionismo deliberato tra trattamenti sperimentali e di controllo, se tali differenze esistevano. Anche quando i risultati di studi simili sono stati sintetizzati con tecniche meta-analitiche, c'era un numero insufficiente di pazienti per rilevare tali differenze.

Dopo la revisione Cochrane, sono stati pubblicati sei studi clinici randomizzati, tra cui lo studio POPMATC, che ha un ampio campione di 480 pazienti. Lo studio esamina l'effetto di un massimo di cinque più due sessioni di richiamo di sessioni di terapia cognitivo-comportamentale assistita manuale rispetto a varie condizioni di controllo, alcune delle quali hanno una certa somiglianza con la terapia cognitiva (risoluzione dei problemi). Nello studio, non vi era alcuna differenza significativa nella ripetizione dell'autolesionismo tra il gruppo sperimentale e il gruppo di controllo (Tyrer et al. 2003). In uno studio clinico randomizzato, Brown et al. hanno rilevato che la terapia cognitiva (in media 9 sessioni) per gli adulti che hanno tentato il suicidio (N=120) ha ridotto il tasso di ripetizione e aumentato il periodo senza ripetizione (Brown et al. 2005). Recentemente, Vaiva et al. ha pubblicato i risultati di un ampio studio multicentrico francese in cui il contatto telefonico dopo uno e tre mesi è stato confrontato con il trattamento standard (Vaiva et al. 2006). Il confronto di entrambi i gruppi sperimentali combinati rispetto al trattamento standard non ha mostrato che il contatto telefonico fosse superiore al trattamento standard, ma gli autori sottolineano che c'era una differenza significativa tra la percentuale di ripetuti tentativi di suicidio nel gruppo di telefonate di un mese rispetto al gruppo di controllo trattamento nei primi 6 mesi di sperimentazione. Gli odds ratio in tutte le prove puntano nella stessa direzione, vale a dire verso un effetto protettivo delle condizioni sperimentali.

Come sottolineato da Hawton, potrebbe essere necessario che tali condizioni siano combinate con un raggio d'azione assertivo.

METODI DI RICERCA

METODO, DISEGNO E PROCEDURA

Lo studio AID è uno studio clinico randomizzato. I pazienti inclusi saranno randomizzati centralmente al trattamento standard (n = 120) o al trattamento di intervento (N = 120), che rappresentano 6-8 contatti di sensibilizzazione assertivi dopo tentativi di suicidio o autolesionismo deliberato. La randomizzazione è computerizzata e, per prevenire errori di allocazione, sarà condotta da un assistente di ricerca indipendente nell'unità di ricerca. Il gruppo di intervento pertanto non conoscerà la dimensione del blocco dei gruppi di studio. La randomizzazione è stratificata per tre elementi:

1. Primi o precedenti tentativi di suicidio,
2. Pregresso contatto psichiatrico o nessun contatto del genere,
3. Alcol o non alcol coinvolti.

Le variabili di stratificazione saranno riportate quando si chiama l'Assistente di Ricerca incaricato della randomizzazione. L'assistente di ricerca a sua volta fornirà al team di intervento il trattamento assegnato e il numero del partecipante. Il team di intervento non è accecato. I pazienti saranno reclutati dal pronto soccorso, dalla terapia intensiva, dal pronto soccorso psichiatrico e da quelli ricoverati nei reparti psichiatrici. Dopo la dimissione saranno contattati via mail o telefono a casa. Il trattamento di intervento sperimentale andrà avanti per i primi sei mesi seguiti da sei mesi senza contatto. Un anno dalla data di inclusione, entrambi i pazienti in trattamento standard e trattamento di intervento riceveranno una chiamata finale incentrata sulla conformità continua con il trattamento di follow-up. I dati sociodemografici, lo stato medico, le informazioni relative ad abusi, precedenti trattamenti psichiatrici e precedenti tentativi di suicidio saranno ottenuti al basale.

INTERVENTO - OUTREACH ASSERTIVO

I colleghi in Norvegia hanno sviluppato un intervento preventivo incentrato sul "divario" tra ricovero/pronto soccorso e trattamento ambulatoriale (Dieserud, Loeb, & Ekeberg 2000). Il modello Bærum prende il nome dal sobborgo a nord di Oslo dove ebbe luogo l'intervento. Il concetto è quello di sostenere e guidare la persona poco dopo il trattamento in ospedale per autolesionismo attraverso un follow-up raccomandato o dopo il trattamento basato su principi assertivi. La scarsa compliance al trattamento viene affrontata utilizzando un supporto individuale attivo e premuroso per assistere i clienti con sentimenti di abbandono, depressione, vergogna e ambivalente (Dieserud, Loeb, & Ekeberg 2000). Il modello Bærum non è mai stato studiato in precedenza in uno studio controllato randomizzato (Dieserud, Loeb, & Ekeberg 2001). Sapendo che i fattori scatenanti del suicidio sono diversi, anche le strategie di prevenzione devono esserlo. Il modello Bærum è un approccio psicosociale alla prevenzione del suicidio che sottolinea la necessità di un intervento personalizzato in base alle esigenze individuali del cliente. L'intervento è una strategia di prevenzione indicata rivolta alle persone con tentativi di suicidio e autolesionismo deliberato come gruppo ad alto rischio. Verranno offerti 6-8 contatti di sensibilizzazione assertivi. I contatti di sensibilizzazione saranno visite domiciliari incentrate sul fornire supporto e motivare i pazienti a conformarsi al trattamento di follow-up. Tuttavia, a seconda delle esigenze individuali, i contatti possono includere o essere sostituiti con ricovero in alcol-unità, cure somatiche/oncologiche, consulenza con un medico di famiglia, riunioni familiari e così via. L'obiettivo principale dell'intervento è incoraggiare e garantire che il paziente venga indirizzato e accompagnato al trattamento necessario e riceva effettivamente il trattamento raccomandato.

TRATTAMENTO STANDARD

Il trattamento standard consiste nel rinvio a una gamma di modalità terapeutiche diverse a seconda della diagnosi e delle condizioni cliniche e sociali del paziente. Nel trattamento standard non esiste alcuna procedura per garantire che il paziente riceva effettivamente il trattamento raccomandato. I pazienti vengono spesso indirizzati a modalità di trattamento disponibili come il medico generico, il trattamento psicologico, il trattamento per l'abuso di alcol e, molto spesso, i pazienti stessi sono responsabili di entrare in contatto con il trattamento a cui vengono indirizzati.

RISULTATO

La misura dell'esito primario è il numero di suicidi valutati dal registro dei decessi danese e il tasso di ripetuti tentativi di suicidio/autolesionismo deliberato registrati dai reparti e dalle unità che collaborano nella loro procedura di routine di trattamento delle persone che chiedono aiuto in relazione al comportamento suicida . (Procedura standardizzata di registrazione ospedaliera). Laddove non sia chiaro se l'atto sia stato un tentativo di suicidio medico, un comitato di valutazione esterno esaminerà i registri.

POTENZA STATISTICA

Alfa è valutato a 0,05 e beta a 0,2, che fornisce una potenza dell'80 percento (potenza = 100-beta). Secondo la letteratura internazionale (Hawton et al. 1998a; Owens, Horrocks, & House 2002b) il tasso di ripetizione atteso (risultato primario) sarà del 30% nel gruppo standard e del 15% nel gruppo di intervento a un anno. Calcolato che richiede 120 persone in ciascun gruppo di trattamento randomizzato (Dupont & Plummer, Jr. 1990), il che rende 240 persone incluse tutte insieme. L'esito primario basato sui dati del registro e sull'abbandono delle cartelle cliniche non deve essere tenuto in considerazione. Il periodo di raccolta dei dati sarà limitato a 2 anni. I pazienti verranno prelevati da due ospedali universitari di Copenaghen e in base alla registrazione di routine; è probabile che saremo in grado di reclutare 240 pazienti in un periodo di due anni.

STATISTICA E ANALISI DEI DATI

L'analisi statistica della sopravvivenza sarà utilizzata per indagare le differenze in ripetuti atti fatali e non fatali di autolesionismo tra il gruppo standard e il gruppo di intervento. L'analisi di regressione di Cox verrà utilizzata per indagare le differenze tra i due gruppi nella frequenza del comportamento suicidario (suicidio, tentativi di suicidio e autolesionismo intenzionale). L'analisi sarà aggiustata per fattori confondenti come sesso, età e trattamento con antidepressivi. I tassi di sopravvivenza per i due gruppi di randomizzazione saranno illustrati da un grafico di Kaplan-Meyer. Il test del chi-quadro, il test di Mann-Whitney e il test T saranno utilizzati nell'analisi dell'intensità della conformità sia nei gruppi standard che in quelli di intervento.