Intervenção Assertiva do AID-trial após automutilação deliberada (AID)

OBJETIVOS ESPECÍFICOS/HIPÓTESES

O objetivo deste estudo é investigar se o alcance assertivo incorporando orientação prática e suporte motivacional de adesão ao tratamento de acompanhamento após tentativas de suicídio é capaz de reduzir a frequência de atos suicidas não fatais e fatais.

ANTECEDENTES E SIGNIFICADO

O comportamento suicida está associado a um risco considerável de autoagressão subsequente, incluindo suicídio consumado. Owens e outros. (Owens, Horrocks e House 2002a) conduziram uma revisão sistemática da repetição fatal e não fatal de automutilação. Owens descobriu que a taxa média de repetição em um ano era de 16% não fatal e 2% fatal. Os resultados do Estudo Multicêntrico Europeu epidemiológico (OMS/EURO) também mostram uma taxa de repetição entre 12 e 30% no primeiro ano, tornando as tentativas de suicídio um fator de alto risco muito importante (Cedereke, Monti, & Ojehagen 2002;Schmidtke et al. 1996).

Infelizmente, ainda existem muito poucos ensaios clínicos randomizados com recomendações baseadas em evidências para a prevenção do suicídio. Os estudos conduzidos são muitas vezes falhos devido ao viés de seleção ou falta de poder estatístico (Crawford et al. 2007;Hawton et al. 1998b;van der et al. 1997). Uma revisão sistemática de ensaios clínicos randomizados de intervenções psicossociais e farmacológicas para pessoas que tentaram o suicídio revelou que, até agora, nenhuma intervenção provou ser eficaz na redução da taxa de suicídio ou taxa de repetição (Hawton et al. 1999). Os autores identificaram tendências não significativas em relação à redução da repetição de automutilação deliberada para terapia de resolução de problemas em comparação com o pós-tratamento padrão, para o fornecimento de um cartão de contato de emergência além do cuidado padrão em comparação com o pós-tratamento padrão sozinho e para pós-tratamento intensivo mais extensão em comparação com pós-tratamento padrão. Em um estudo relativamente grande neste grupo, que avaliou o acompanhamento comunitário de pacientes que não compareceram às consultas ambulatoriais, houve uma diferença quase significativa na repetição de autoagressão deliberada de 10,7% em comparação com 17,4% (0,57; 0,32 a 1,02 ), (Van Heeringen et al. 1995).

Hawton e outros. concluiu que os resultados da revisão sistemática indicam que atualmente não há evidências suficientes nas quais basear recomendações firmes sobre as formas mais eficazes de tratamento para pacientes que recentemente se machucaram deliberadamente. Dada a dimensão do problema, consideram esta situação grave (Hawton, Townsend, Arensman, Gunnell, Hazell, House, & Van Heeringen 1999). O principal problema com quase todos os ensaios na meta-análise foi que eles incluíram muito poucos sujeitos para ter o poder estatístico de detectar diferenças clinicamente significativas nas taxas de repetição de automutilação deliberada entre tratamentos experimentais e de controle, se tais diferenças existissem. Mesmo quando os resultados de ensaios semelhantes foram sintetizados com técnicas meta-analíticas, houve um número insuficiente de pacientes para detectar tais diferenças.

Após a revisão Cochrane, seis ensaios clínicos randomizados foram publicados, entre eles o estudo POPMATC, que possui uma grande amostra de 480 pacientes. O estudo examina o efeito de até cinco mais duas sessões de reforço de sessões de terapia cognitivo-comportamental assistida manualmente versus várias condições de controle, algumas das quais têm alguma semelhança com a terapia cognitiva (resolução de problemas). No estudo, não houve diferença significativa na repetição de automutilação entre o grupo experimental e o grupo de controle (Tyrer et al. 2003). Em um ensaio clínico randomizado, Brown et al. descobriram que a terapia cognitiva (média de 9 sessões) para adultos que tentaram suicídio (N=120) reduziu a taxa de repetição e aumentou o período sem repetição (Brown et al. 2005). Recentemente, Vaiva et al. publicaram os resultados de um grande estudo multicêntrico francês no qual o contato telefônico após um e três meses foi comparado ao tratamento padrão (Vaiva et al. 2006). A comparação dos dois grupos experimentais combinados versus tratamento padrão não mostrou que o contato telefônico foi superior ao tratamento padrão, mas os autores apontam que houve uma diferença significativa entre a proporção de tentativas repetidas de suicídio no grupo de telefonema de um mês em comparação com o controle tratamento nos primeiros 6 meses do ensaio. As razões de chances em todas as tentativas apontam na mesma direção, ou seja, para um efeito protetor das condições experimentais.

Conforme apontado por Hawton, pode ser necessário que tais condições sejam combinadas com um alcance assertivo.

MÉTODOS DE PESQUISA

MÉTODO, DESENHO E PROCEDIMENTO

O estudo AID é um ensaio clínico randomizado. Os pacientes incluídos serão randomizados centralmente para tratamento padrão (n = 120) ou tratamento de intervenção (N = 120), representando 6 a 8 contatos de alcance assertivo após tentativas de suicídio ou automutilação deliberada. A randomização é computadorizada e, na prevenção de viés de alocação, será conduzida por um assistente de pesquisa independente na unidade de pesquisa. A equipe de intervenção, portanto, não saberá o tamanho do bloco dos grupos de estudo. A randomização é estratificada para três itens:

1. Iniciantes ou tentativas anteriores de suicídio,
2. Contato psiquiátrico anterior ou nenhum contato do tipo,
3. Álcool ou sem álcool envolvido.

As variáveis ​​de estratificação serão informadas ao chamar o assistente de pesquisa responsável pela randomização. O assistente de pesquisa, por sua vez, fornecerá à equipe de intervenção o tratamento atribuído e o número do participante. A equipe de intervenção não é cega. Os pacientes serão recrutados na sala de emergência, terapia intensiva, sala de emergência psiquiátrica, bem como aqueles internados em enfermarias psiquiátricas. Após a alta, eles serão contatados por correio ou telefone em casa. O tratamento de intervenção experimental durará os primeiros seis meses, seguidos de seis meses sem contato. Um ano a partir da data de inclusão, os pacientes em tratamento padrão e tratamento de intervenção receberão uma chamada final com foco na adesão contínua ao tratamento de acompanhamento. Dados sociodemográficos, estado médico, informações sobre abuso, tratamento psiquiátrico anterior e tentativas anteriores de suicídio serão obtidos no início do estudo.

INTERVENÇÃO - ALCANCE ASSERTIVO

Colegas na Noruega desenvolveram uma intervenção preventiva com foco na 'lacuna' entre admissão/sala de emergência e tratamento ambulatorial (Dieserud, Loeb e Ekeberg 2000). O modelo Bærum recebeu o nome do subúrbio ao norte de Oslo, onde ocorreu a primeira intervenção. O conceito é apoiar e orientar a pessoa logo após o tratamento intra-hospitalar da autolesão por meio de um acompanhamento recomendado ou após o tratamento baseado em princípios assertivos. A baixa adesão ao tratamento é abordada por meio de apoio individual ativo e atencioso para ajudar clientes com sentimentos de abandono, depressão, vergonha e ambivalência (Dieserud, Loeb e Ekeberg 2000). O modelo Bærum nunca foi tão pesquisado em um estudo randomizado controlado (Dieserud, Loeb, & Ekeberg 2001). Sabendo que os fatores precipitantes do suicídio são diversos, as estratégias de prevenção também devem ser. O modelo Bærum é uma abordagem psicossocial para a prevenção do suicídio que enfatiza a necessidade de intervenção adaptada de acordo com as necessidades individuais do cliente. A intervenção é uma estratégia de prevenção indicada visando pessoas com tentativas de suicídio e autoagressão deliberada como um grupo de alto risco. Eles receberão de 6 a 8 contatos de divulgação assertiva. Os contatos de divulgação serão visitas domiciliares com foco em fornecer suporte e motivar os pacientes a cumprir o tratamento de acompanhamento. No entanto, consoante as necessidades individuais, os contactos podem incluir ou ser substituídos por internamento em unidades de alcoolismo, tratamento somático/oncológico, aconselhamento com médico de família, reuniões familiares, etc. O principal objetivo da intervenção é estimular e garantir que o paciente seja encaminhado e acompanhado para o tratamento necessário e receba de fato o tratamento recomendado.

TRATAMENTO PADRÃO

O tratamento padrão consiste no encaminhamento para uma gama de diferentes modalidades de tratamento, dependendo do diagnóstico e condição clínica e social do paciente. No tratamento padrão não há procedimento para garantir que o paciente realmente receba o tratamento recomendado. Frequentemente, os pacientes são encaminhados para as modalidades de tratamento disponíveis, como clínico geral, tratamento psicológico, tratamento para abuso de álcool e, na maioria das vezes, os próprios pacientes são os responsáveis ​​por entrar em contato com o tratamento para o qual são encaminhados.

RESULTADO

A medida de resultado primário é o número de suicídios avaliados pelo registro de óbitos dinamarquês e a taxa de tentativas repetidas de suicídio/automutilação deliberada registrada pelas enfermarias e unidades colaboradoras em seu procedimento de rotina de tratamento de pessoas que solicitam ajuda em relação ao comportamento suicida . (Procedimento padronizado de registro hospitalar). Quando não estiver claro se o ato foi uma tentativa de suicídio, um comitê de avaliação externo revisará os registros.

PODER ESTATÍSTICO

Alfa é avaliado em 0,05 e beta em 0,2, o que dá um poder de 80% (poder = 100-beta). De acordo com a literatura internacional (Hawton et al. 1998a; Owens, Horrocks, & House 2002b) a taxa de repetição esperada (resultado primário) será de 30% no grupo padrão e 15% no grupo de intervenção em um ano. Calculado que requer 120 pessoas em cada grupo de tratamento de randomização (Dupont & Plummer, Jr. 1990), o que perfaz 240 pessoas incluídas no total. Desfecho primário baseado em dados cadastrais e abandono de prontuário não precisa ser contabilizado. O período de coleta de dados será limitado a 2 anos. Os pacientes serão selecionados de dois Hospitais Universitários em Copenhague e com base no registro de rotina; é provável que consigamos recrutar 240 pacientes em um período de dois anos.

ESTATÍSTICA E ANÁLISE DE DADOS

A análise estatística de sobrevivência será usada para investigar as diferenças em atos repetidos fatais e não fatais de autoagressão entre o grupo padrão e o grupo de intervenção. A análise de regressão de Cox será utilizada para investigar as diferenças entre os dois grupos na frequência de comportamento suicida (suicídio, tentativas de suicídio e autoagressão deliberada). A análise será ajustada para fatores de confusão, como gênero, idade e tratamento com antidepressivos. As taxas de sobrevivência para os dois grupos de randomização serão ilustradas por um Gráfico de Kaplan-Meyer. Os testes Qui-quadrado, Mann-Whitney e T-test serão utilizados na análise da intensidade da adesão nos grupos padrão e intervenção.