Intervención asertiva del ensayo AID después de una autolesión deliberada (AID)

OBJETIVOS ESPECÍFICOS/HIPOTESIS

El objetivo de este estudio es investigar si la divulgación asertiva que incorpora orientación práctica y apoyo motivacional para el cumplimiento del tratamiento de seguimiento después de los intentos de suicidio es capaz de reducir la frecuencia de los actos suicidas fatales y no fatales.

ANTECEDENTES Y SIGNIFICADO

El comportamiento suicida se asocia con un riesgo considerable de autolesión posterior, incluido el suicidio consumado. Owens et al. (Owens, Horrocks y House 2002a) realizaron una revisión sistemática de la repetición fatal y no fatal de autolesiones. Owens descubrió que la tasa de repetición promedio de un año era del 16 por ciento no fatal y del dos por ciento fatal. Los resultados del Estudio epidemiológico multicéntrico europeo (OMS/EURO) también muestran una tasa de repetición entre el 12 y el 30 por ciento en el primer año, lo que hace que los intentos de suicidio sean un factor de alto riesgo muy importante (Cedereke, Monti y Ojehagen 2002; Schmidtke et al. 1996).

Desafortunadamente, todavía hay muy pocos ensayos controlados aleatorios con recomendaciones basadas en la evidencia para la prevención del suicidio. Los estudios realizados a menudo tienen fallas debido al sesgo de selección o carecen de poder estadístico (Crawford et al. 2007; Hawton et al. 1998b; van der et al. 1997). Una revisión sistemática de ensayos clínicos aleatorizados de intervenciones psicosociales y farmacológicas para personas que han intentado suicidarse reveló que, hasta ahora, ninguna intervención ha demostrado ser eficaz para reducir la tasa de suicidio o la tasa de repetición (Hawton et al. 1999). Los autores identificaron tendencias no significativas hacia la reducción de la repetición de autolesiones deliberadas para la terapia de resolución de problemas en comparación con la atención posterior estándar, para la provisión de una tarjeta de contacto de emergencia además de la atención estándar en comparación con la atención posterior estándar sola, y para la atención posterior intensiva más extensión en comparación con cuidado posterior estándar. En un estudio relativamente grande en este grupo, que evaluó el seguimiento comunitario de pacientes que no asistieron a citas ambulatorias, hubo una diferencia casi significativa en la repetición de autolesiones deliberadas del 10,7 por ciento en comparación con el 17,4 por ciento (0,57; 0,32 a 1,02). ), (Van Heeringen et al. 1995).

Hawton et al. concluyó que los resultados de la revisión sistemática indican que actualmente no hay pruebas suficientes sobre las cuales basar recomendaciones firmes sobre las formas de tratamiento más efectivas para los pacientes que recientemente se han hecho daño deliberadamente. Dada la magnitud del problema, consideran grave esta situación (Hawton, Townsend, Arensman, Gunnell, Hazell, House, & Van Heeringen 1999). El problema principal con casi todos los ensayos en el metanálisis fue que incluyeron muy pocos sujetos para tener el poder estadístico para detectar diferencias clínicamente significativas en las tasas de repetición de autolesiones deliberadas entre los tratamientos experimentales y de control, si existieran tales diferencias. Incluso cuando los resultados de ensayos similares se sintetizaron con técnicas metaanalíticas, no hubo un número suficiente de pacientes para detectar tales diferencias.

Tras la revisión Cochrane, se han publicado seis ensayos clínicos aleatorizados, entre ellos el estudio POPMATC, que cuenta con un gran tamaño muestral de 480 pacientes. El estudio examina el efecto de hasta cinco más dos sesiones de refuerzo de sesiones de terapia cognitivo-conductual asistida manualmente frente a varias condiciones de control, algunas de las cuales se asemejan a la terapia cognitiva (resolución de problemas). En el estudio, no hubo diferencias significativas en la repetición de autolesiones entre el grupo experimental y el grupo de control (Tyrer et al. 2003). En un ensayo clínico aleatorizado, Brown et al. encontró que la terapia cognitiva (media de 9 sesiones) para adultos que intentaron suicidarse (N=120) redujo la tasa de repetición y aumentó el período libre de repetición (Brown et al. 2005). Recientemente, Vaiva et al. publicaron los resultados de un gran ensayo multicéntrico francés en el que se comparó el contacto telefónico después de uno y tres meses con el tratamiento estándar (Vaiva et al. 2006). La comparación de ambos grupos experimentales combinados versus el tratamiento estándar no mostró que el contacto telefónico fuera superior al tratamiento estándar, pero los autores señalan que hubo una diferencia significativa entre la proporción de intentos de suicidio repetidos en el grupo de llamadas telefónicas de un mes en comparación con el control. tratamiento en los primeros 6 meses del ensayo. Las razones de probabilidad en todos los ensayos apuntan en la misma dirección, es decir, hacia un efecto protector de las condiciones experimentales.

Como señaló Hawton, podría ser necesario que tales condiciones se combinen con un alcance asertivo.

MÉTODOS DE BÚSQUEDA

MÉTODO, DISEÑO Y PROCEDIMIENTO

El estudio AID es un ensayo clínico aleatorizado. Los pacientes incluidos serán aleatorizados centralmente al tratamiento estándar (n = 120) o al tratamiento de intervención (N = 120), lo que representa de 6 a 8 contactos de divulgación asertiva después de intentos de suicidio o autolesiones deliberadas. La aleatorización está informatizada y, para evitar el sesgo de asignación, la llevará a cabo un asistente de investigación independiente en la unidad de investigación. Por lo tanto, el equipo de intervención no sabrá el tamaño de bloque de los grupos de estudio. La aleatorización se estratifica para tres elementos:

1. Primeros intentos de suicidio o anteriores,
2. Contacto psiquiátrico previo o ningún contacto de este tipo,
3. Alcohol o no alcohol involucrado.

Las variables de estratificación se informarán al llamar al asistente de investigación a cargo de la aleatorización. El asistente de investigación, a su vez, facilitará al equipo de intervención el tratamiento asignado y el número de participante. El equipo de intervención no está cegado. Los pacientes serán reclutados de la sala de emergencias, cuidados intensivos, sala de emergencias psiquiátricas, así como los ingresados ​​en salas psiquiátricas. Después del alta, se les contactará por correo o por teléfono en su casa. El tratamiento de intervención experimental continuará durante los primeros seis meses seguidos de seis meses sin contacto. Un año después de la fecha de inclusión, tanto los pacientes en tratamiento estándar como en tratamiento de intervención recibirán una última llamada centrada en el cumplimiento continuo del tratamiento de seguimiento. Se obtendrán datos sociodemográficos, estado médico, información sobre abuso, tratamiento psiquiátrico previo e intentos de suicidio previos al inicio del estudio.

INTERVENCIÓN - ALCANCE ASERTIVO

Colegas en Noruega han desarrollado una intervención preventiva enfocada en la 'brecha' entre la sala de admisión/emergencia y el tratamiento ambulatorio (Dieserud, Loeb, & Ekeberg 2000). El modelo Bærum lleva el nombre del suburbio al norte de Oslo donde tuvo lugar la intervención por primera vez. El concepto es apoyar y guiar a la persona poco después del tratamiento hospitalario por autolesión a través de un seguimiento recomendado o después del tratamiento basado en principios asertivos. El cumplimiento deficiente del tratamiento se aborda utilizando un apoyo individual activo y afectuoso para ayudar a los clientes con sentimientos de abandono, depresión, vergüenza y ambivalencia (Dieserud, Loeb y Ekeberg 2000). El modelo Bærum nunca antes se había investigado en un estudio controlado aleatorio (Dieserud, Loeb y Ekeberg 2001). Sabiendo que los factores precipitantes del suicidio son diversos, las estrategias de prevención han de serlo también. El modelo Bærum es un enfoque psicosocial para la prevención del suicidio que subraya la necesidad de una intervención adaptada a las necesidades individuales del cliente. La intervención es una estrategia de prevención indicada dirigida a personas con intentos de suicidio y autolesiones deliberadas como grupo de alto riesgo. Se les ofrecerán de 6 a 8 contactos de divulgación asertiva. Los contactos de extensión serán visitas domiciliarias enfocadas en brindar apoyo y motivar a los pacientes a cumplir con el tratamiento de seguimiento. Sin embargo, dependiendo de las necesidades individuales, los contactos pueden incluir o ser sustituidos por ingreso en unidades de alcoholismo, tratamiento somático/oncológico, asesoramiento con un médico de familia, reuniones familiares, etc. El objetivo principal de la intervención es incentivar y asegurar que el paciente sea derivado y acompañado al tratamiento necesario y reciba realmente el tratamiento recomendado.

TRATAMIENTO ESTÁNDAR

El tratamiento estándar consiste en la derivación a una gama de diferentes modalidades de tratamiento según el diagnóstico y la condición clínica y social del paciente. En el tratamiento estándar no existe ningún procedimiento que asegure que el paciente recibirá realmente el tratamiento recomendado. A menudo, los pacientes son derivados a las modalidades de tratamiento disponibles, como médico general, tratamiento psicológico, tratamiento por abuso de alcohol y, en la mayoría de los casos, los propios pacientes son responsables de ponerse en contacto con el tratamiento al que son derivados.

RESULTADO

La medida de resultado primaria es el número de suicidios evaluados por el registro de defunciones danés y la tasa de intentos de suicidio repetidos/autolesiones deliberadas registradas por las salas y unidades colaboradoras en su procedimiento habitual de tratamiento de personas que solicitan ayuda en relación con el comportamiento suicida. . (Procedimiento normalizado de registro hospitalario). Cuando no esté claro si el acto fue un intento de suicidio médico, un comité de evaluación externo revisará los registros.

PODER ESTATICO

Alfa se evalúa en 0,05 y beta en 0,2, lo que da una potencia del 80 por ciento (potencia = 100-beta). De acuerdo con la literatura internacional (Hawton et al. 1998a; Owens, Horrocks, & House 2002b) la tasa de repetición esperada (resultado principal) será del 30 por ciento en el grupo estándar y del 15 por ciento en el grupo de intervención al cabo de un año. Calculado que requiere 120 personas en cada grupo de tratamiento de aleatorización (Dupont & Plummer, Jr. 1990), lo que hace que se incluyan 240 personas en total. No es necesario tener en cuenta el resultado primario basado en los datos del registro y la deserción de las historias clínicas. El periodo de recogida de datos estará limitado a 2 años. Los pacientes provendrán de dos hospitales universitarios en Copenhague y se basarán en el registro de rutina; es probable que podamos reclutar 240 pacientes en un período de dos años.

ESTADÍSTICAS Y ANÁLISIS DE DATOS

El análisis estadístico de supervivencia se utilizará para investigar las diferencias en actos repetidos de autolesiones fatales y no fatales entre el grupo estándar y el grupo de intervención. Se utilizará el análisis de regresión de Cox para investigar las diferencias entre los dos grupos en la frecuencia del comportamiento suicida (suicidio, intentos de suicidio y autoagresión deliberada). El análisis se ajustará por factores de confusión como el sexo, la edad y el tratamiento con antidepresivos. Las tasas de supervivencia para los dos grupos de aleatorización se ilustrarán mediante un diagrama de Kaplan-Meyer. La prueba de Chi-cuadrado, Mann-Whitney y la prueba T se utilizarán en el análisis de la intensidad del cumplimiento en los grupos estándar y de intervención.