Endotracheal Tube Balloon Polyvinyl Chloride 또는 Polyurethane을 사용하여 세균의 흡입 방지 (Top-cuff)

장기 기계적 환기(MV)는 기관 튜브가 기도 보호의 자연적 메커니즘, 특히 후두개 및 기관-기관지 점막을 우회하기 때문에 세균성 폐렴의 획득에 대한 위험 요소입니다. 급성 호흡 부전 및 잠재적 관련 장기 기능 장애는 MV 환자가 진정되고 때로는 엄격한 수평 앙와위 자세를 요구합니다. 진정 및 의식 변화는 구강-인두 분비물을 삼키는 것을 허용하지 않으며, 수평 자세는 세균 집락화 및 인두 후방 부분의 분비물 정체를 선호합니다. 이러한 측면은 기관 튜브 커프 주변의 구인두 분비물의 반복적인 흡입을 선호합니다. 주된 목적이 기관 튜브 주변의 공기 누출을 방지하여 흡기 단계 동안 하부 기도의 가압을 허용하는 커프는 미세 흡입에 대해 기관 트리를 어느 정도 보호할 수 있습니다. 원위 보호 샘플을 기반으로 한 인공호흡기 관련 폐렴(VAP)의 진단 기준을 사용하면 발생률은 의료-외과 ICU에서 1,000MV-일당 약 10건입니다. 이러한 VAP는 약 25%의 기여 가능한 사망률과 관련이 있습니다. VAP 발생을 방지하기 위해 여러 권장 사항이 설정되었습니다. 환자의 45° 반 누운 자세는 위식도 역류 및 VAP 발생을 감소시킵니다. 이 결과는 45° 경사가 모든 환자에서 일상적으로 얻어지는 것이 아니며(30°는 동일한 결과를 제공하지 않음) 여러 연구에서 상충되는 결과를 보여주었다는 사실에 의해 제한됩니다. 커프 위의 분비물을 지속적으로 흡입하는 것은 매우 논리적이지만 부분적으로 흡인 시스템의 폐색으로 인한 기술적 실패와 중력이 기관 분비물의 청소를 방해하기 때문에 그 효능이 문제가 되었습니다. 소화관의 선택적 오염 제거는 특히 초기 VAP를 예방하는 데 효과적이지만 항생제에 대한 내성의 세계적인 증가에 잠재적인 역할로 인해 제한됩니다. 클로르헥시딘 또는 요오드 폴리비돈을 사용한 구강 오염 제거는 VAP를 감소시킵니다. 스트레스성 궤양을 예방하기 위해 위 pH를 증가시키는 약물을 사용하면 위 세균 증식과 VAP에 유리합니다. 위 운동 촉진제 또는 유문 후 경장 영양을 ​​사용하면 VAP가 감소하지 않습니다. 대체 엎드린 자세는 ARDS 환자의 결과를 개선하는 것으로 입증되지 않았지만 VAP 발생률을 감소시킵니다. 잠재적으로 구강을 통한 인두 배액을 선호하기 때문입니다. 환기로 기도 건조를 제한하기 위해 열 및 수분 교환기를 사용하는 것이 VAP를 줄이기 위해 열 가습기보다 더 나은 것 같습니다. 최근에 호기말 양압(PEEP)을 사용하면 커프 주변의 흡입량을 줄이는 것으로 나타났습니다. 마지막으로, 마스크 환기는 상부 기도 무결성을 유지함으로써 충분한 환기 교체가 가능한 경우 VAP의 상당한 감소와 관련이 있습니다.

구-기관 튜브를 통해 인공호흡을 받는 환자의 경우 위에서 언급한 기술을 합리적으로 사용하면 낮은 VAP 발병률에 도달할 수 있지만 이러한 감염을 완전히 근절하지는 못합니다.

현재 권장되고 있으며 장기간(2일 이상) 환기에 일상적으로 사용되는 기관 튜브의 커프는 폴리염화비닐로 만들어졌으며 부피가 큰 원통형 모양으로 팽창 후 낮은 압력을 허용하며 기관 벽을 덮도록 설계되었습니다. 기관 점막의 허혈성 병변을 유발하지 않고. 이러한 병변은 후두 부종(환자의 약 12%에서 발생하는 발관 후 임상적 협착증)의 원인이 되며, 드물게 장애가 발생하거나 수술로 복구하기 어려운 후유증을 유발하는 육아종 및 협착증의 원인이 됩니다. 방부제로 코팅된 튜브의 사용이 현재 조사 중입니다. 기관 튜브에 의해 유발된 기관 병변에 대한 보호를 위해서는 밤낮으로 커프 압력을 정기적으로 자주 평가해야 합니다. 최근 실험 연구에 따르면 이러한 커프는 커프 주변의 미세 흡입에 대한 나쁜 보호 장치입니다. 여러 회사에서 물리적 특성과 관련된 새로운 폴리우레탄 커프 튜브를 VITRO, 동물 기관 및 전신 마취 중에 폴리염화비닐 커프보다 더 견고하게 제공합니다. 그들은 또한 PVC 또는 폴리우레탄으로 만들어진 원추형 커프스를 제공합니다. 저자는 Hi-Lo 및 SEALGUARD 커프가 메틸렌 블루 누출을 방지하는 유사한 기능을 가지고 있음을 발견했으며 다른 사람들은 VAP에 대한 Hi-Lo 커프의 압력 제어의 예방 효과를 발견하지 못했습니다. 초기 VAP의 감소는 심장 수술 후 한 시리즈에서 관찰되었습니다.

우리의 가설은 폴리우레탄 및/또는 원추형 커프가 있는 기관 튜브가 원통형 폴리염화비닐 커프가 있는 튜브보다 기관 삽관 후 며칠 동안 기관 나무의 더 낮은 집락화와 관련이 있다는 것입니다. 환자는 1) 원통형 PVC 커프, 2) 원통형 폴리우레탄 커프, 3) 원추형 PVC 커프 및 4) 원추형 폴리우레탄 커프의 4개 그룹으로 무작위 클러스터에 할당됩니다. 4개 그룹에서는 중환자실 내부에서 직접 후두경 검사와 전신 마취 하에 기관 삽관이라는 전통적인 기술로 튜브를 삽입합니다. 튜브 커프는 현재 권장 사항에 따라 25cm 이상의 물이 있는 경우 인공호흡기의 고원 압력 수준 또는 25cm의 물로 즉시 팽창됩니다. 기관 튜브는 인공 호흡기에 연결되고 최소 PEEP 5cm의 물로 볼륨 또는 압력 제어 모드로 설정됩니다.

이 연구는 프랑스 집중 치료 의학 협회(www.srlf.org)에서 제안한 MV 및 집중 치료 사례에 대한 우수한 임상 사례 및 현재 권장 사항에 따라 프로토콜에 따라 수행됩니다. 및 집중 치료 의학의 유럽 사회 (www.ESICM.org).

주요 종점(들): 삽관 후 2시간(H2), 1일(D1), D2 및 D3에서 구인두(커프 위) 및 기관(커프 아래) 분비물에서 세균 집락화의 정량적 평가. 커프 위와 아래의 분비물 수집을 통해 기관 박테리아의 기원을 기록할 수 있습니다. 하부 기도의 항균 보호에서 커프의 역할을 확립하기 위해 각 샘플링에서 박테리아 양을 환자 그룹 간에 비교합니다.

구강-인두 및 기관 샘플은 클로르헥시딘의 구강-인두 적용 및 기관 흡인 후 2시간 후에 수행될 것이다. 세균 배양은 표준 배지에서 수행되며 정량 배양은 샘플의 연속 희석에 의해 수행됩니다.

보조 끝점:

VAP 발생 : VAP의 진단은 보호 표본 브러시(103 cfu/mL 이상) 또는 기관지 폐포 세척(2% 이상의 감염 세포 또는 104 cfu/mL 이상)의 양성 결과를 기반으로 합니다. 열, 새로운 흉부 X선 혼탁, 고백혈구증가증, 동맥 산소화 변화와 같은 CPIS 점수가 적어도 6에 해당하는 다음 기준 중 몇 가지가 VAP를 암시할 때 원위 기관지 샘플을 광섬유 기관지경 검사로 수행합니다.

Cross-over cluster randomization: ICU에서 기관 삽관 결정의 긴급 설정으로 인해 개별 무작위 배정이 거의 불가능합니다. 따라서 우리는 주어진 기간 동안 ICU의 모든 기관 튜브가 연구 프로토콜의 튜브가 되는 임의의 기간을 부여하기로 했습니다. 임의 계획은 참여하는 ICU마다 다릅니다. 각 ICU는 10명의 환자 기간을 수행해야 합니다. 각 ICU는 약 2개월 동안 10명의 환자를 모집할 계획입니다. 환자를 담당하는 의사는 세균 샘플 결과를 보지 못합니다. 이렇게 하면 이러한 결과에 따라 임상 실습을 수정하고 특히 VAP 및/또는 천명에 대한 임상적 의심에 영향을 미치는 것을 방지할 수 있습니다.