Forebygging av inhalering av bakterier ved å bruke endotrakeal tubeballong polyvinylklorid eller polyuretan (Top-cuff)

Langsiktig mekanisk ventilasjon (MV) er en risikofaktor for tilegnelse av bakteriell lungebetennelse fordi luftrøret omgår de naturlige mekanismene for luftveisbeskyttelse, og spesielt epiglottis og luftrør-bronkial slimhinne. Akutt respirasjonssvikt og potensielle assosierte organdysfunksjoner krever at MV-pasienter er bedøvet og noen ganger i streng horisontal ryggleie. Sedasjon og samvittighetsendring tillater ikke å svelge oro-pharyngeale sekreter, og horisontal posisjon favoriserer bakteriell kolonisering og sekretstagnasjon i den bakre delen av svelget. Disse aspektene favoriserer iterativ inhalasjon av oro-pharyngeale sekreter rundt mansjetten til trakealtuben. Mansjetten, hvis hovedmål er å tillate trykksetting av nedre luftveier under inspirasjonsfasen ved å forhindre luftlekkasje rundt luftrøret, tillater en viss grad av beskyttelse av trakealtreet mot mikroinhalasjoner. Ved å bruke diagnostiske kriterier for Ventilator-assosiert lungebetennelse (VAP) basert på distale beskyttede prøver, er forekomsten deres rundt 10 per 1000 MV-dager på medisinsk-kirurgiske intensivavdelinger. Disse VAP er knyttet til en tilskrivbar dødelighet rundt 25%. En rekke anbefalinger er etablert for å forhindre VAP-forekomst. Den 45° halvt liggende posisjonen til pasienten reduserer gastroøsofageal refluks og VAP-forekomst. Dette resultatet er begrenset av det faktum at en 45° helning ikke rutinemessig oppnås hos alle pasienter (30° vil ikke gi samme resultat) og at flere studier har vist motstridende resultater. Den kontinuerlige sugingen av sekretene over mansjetten er veldig logisk, men effektiviteten har blitt utfordret, delvis på grunn av tekniske feil på grunn av okklusjon av aspirasjonssystemet og fordi tyngdekraften hindrer klaring av luftrørssekret. Den selektive dekontamineringen av fordøyelseskanalen er effektiv spesielt for å forhindre tidlig VAP, men begrenses av dens potensielle rolle i den globale økningen i resistens mot antibiotika. Oral dekontaminering med klorheksidin eller jodpolyvidon reduserer VAP. Bruk av medikamenter som øker mage-pH for å forhindre stresssår favoriserer magebakterievekst og VAP. Bruk av gastrisk prokinetikk eller postpylorisk enteral ernæring reduserer ikke VAP. Alternativ liggende posisjonering, har ikke vist seg å forbedre utfallet av ARDS-pasienter, men reduserer forekomsten av VAP, potensielt fordi det favoriserer faryngeal drenering gjennom munnen. Bruk av varme- og fuktvekslere for å begrense luftveistørking med ventilasjon, virker bedre enn varmefuktere for å redusere VAP. Nylig har bruk av et positivt endeekspiratorisk trykk (PEEP) vist seg å redusere volumet ved inhalasjoner rundt mansjetten. Til slutt er maskeventilasjon, ved å bevare integriteten i øvre luftveier, i slike tilfeller tillater en tilstrekkelig ventilasjonserstatning, forbundet med en betydelig reduksjon i VAP.

Hos de pasientene som ventileres gjennom en oro-trakeal tube, gjør den rasjonelle bruken av de ovennevnte teknikkene det mulig å oppnå en lav VAP-insidensrate, men ikke fullstendig utrydde disse infeksjonene.

Mansjettene på luftrørsrørene som for tiden anbefales og brukes rutinemessig ved langvarig (mer enn 2 dager) ventilasjon er laget av polyvinylklorid og har en sylindrisk form med høyt volum, som tillater et lavt trykk etter oppblåsing, designet for å dekke luftrørsveggen uten å indusere iskemiske lesjoner i trakealslimhinnen. Slike lesjoner er ansvarlige for laryngealt ødem - en klinisk stridor etter ekstubasjon forekommer hos rundt 12 % av pasientene - og sjelden for granulom og stenose som induserer følgetilstander som er invalidiserende og/eller vanskelige å reparere med kirurgi. Bruken av rør belagt med antiseptika er for tiden under utredning. Beskyttelse mot luftrørslesjoner indusert av trakealtuben krever en regelmessig og hyppig vurdering av mansjetttrykket over dag og natt. Nyere eksperimentelle studier viste at disse mansjettene er dårlige beskyttere mot mikro-inhalasjoner rundt mansjetten. Flere selskaper gir oss nye polyuretan mansjettrør, som fysiske egenskaper er knyttet - i VITRO, på dyreluftrør, og under generell anestesi til en bedre tetthet enn polyvinylkloridmansjetter. De gir oss også koniske mansjetter, laget av enten PVC eller polyuretan. Forfattere fant at Hi-Lo- og SEALGUARD-mansjettene har lignende evner for å forhindre lekkasje av metylenblått, og andre fant ikke en forebyggende effekt av trykkkontrollen til Hi-Lo-mansjetten mot VAP. En reduksjon av tidlig VAP ble observert i én serie etter hjertekirurgi.

Vår hypotese er at trakealrørene med polyuretan og/eller kjegleformet mansjett er assosiert med lavere kolonisering av trakealtreet i dagene etter trakeal intubasjon, enn rør med sylindrisk polyvinylkloridmansjett. Pasientene vil bli allokert til randomiserte klynger i fire grupper: 1) sylindrisk PVC-mansjett, 2) sylindrisk polyuretan-mansjett, 3) konisk PVC-mansjett og 4) konisk polyuretan-mansjett. I de fire gruppene vil rørene bli satt inn med den konvensjonelle teknikken med trakeal intubasjon under generell anestesi og direkte laryngoskopi, inne på intensivavdelingen. Rørmansjetten vil umiddelbart blåses opp til 25 cm vann eller ved platåtrykknivået til ventilatoren i tilfelle det er høyere enn 25 cm vann i henhold til gjeldende anbefalinger. Trakealrøret kobles til respiratoren, satt i volum- eller trykkkontrollmodus med en minimal PEEP på 5 cm vann.

Forskningen vil bli utført i henhold til protokollen, i henhold til god klinisk praksis og gjeldende anbefalinger om MV- og intensivpleiepraksis foreslått av French Society of Intensive Care Medicine (www.srlf.org) og European Society of Intensive Care Medicine (www.ESICM.org).

Hovedendepunkt(er): kvantitativ vurdering av bakteriell kolonisering i oro-pharyngeal (over mansjetten) og trakeal (under mansjetten) sekresjoner etter 2 timer (H2), 1 dag (D1), D2 og D3 etter intubasjon. Samlingen av sekretene over og under mansjetten vil tillate å dokumentere opprinnelsen til trakealbakteriene. Bakteriemengden ved hver prøvetaking vil bli sammenlignet mellom pasientgruppene for å fastslå hvilken rolle mansjetten har i den antibakterielle beskyttelsen av nedre luftveier.

Orofaryngeal- og trakealprøvene vil bli utført 2 timer etter oro-pharyngeal påføring av klorheksidin og en trakeal aspirasjon. Bakteriekulturer vil bli utført på standard media og de kvantitative kulturene vil bli utført ved seriefortynning av prøvene.

Sekundære endepunkter:

VAP-forekomst: diagnosen VAP vil være basert på de positive resultatene av en beskyttet prøvebørste (over 103 cfu/mL) eller en bronkoalveolær skylling (over 2 % infiserte celler eller over 104 cfu/mL). Distale bronkialprøver vil bli utført under fiberoptisk bronkoskopi når flere av følgende kriterier som tyder på VAP vil være tilstede, tilsvarende en CPIS-skåre minst lik 6: feber, ny røntgenopasitet av thorax, hyperleukocytose, endring i arteriell oksygenering.

Cross-over cluster randomisering: en individuell randomisering er nesten umulig å oppnå, på grunn av nødinnstillingen for enhver beslutning om trakeal intubasjon på intensivavdelingen. Derfor valgte vi å tilskrive tilfeldige perioder der hvert trakealrør på ICU vil være de i studieprotokollen for den gitte perioden. Den tilfeldige planen vil være forskjellig på hver deltakende intensivavdeling. Hver intensivavdeling må utføre perioder på 10 pasienter. Hver intensivavdeling har til hensikt å rekruttere 10 pasienter i perioder på rundt 2 måneder. Legene med ansvar for pasientene vil holdes blinde for resultatene av de bakteriologiske prøvene. Dette vil hindre dem i å modifisere sin kliniske praksis i henhold til disse resultatene og spesielt å påvirke deres kliniske mistanke om VAP og/eller stridor.