Verhinderung der Inhalation von Bakterien durch Verwendung eines Endotrachealtubus-Ballons aus Polyvinylchlorid oder Polyurethan (Top-cuff)

Langfristige mechanische Beatmung (MV) ist ein Risikofaktor für die Entstehung einer bakteriellen Lungenentzündung, da der Trachealtubus die natürlichen Mechanismen des Atemwegsschutzes, insbesondere der Epiglottis und der Trachea-Bronchialschleimhaut, umgeht. Akutes Atemversagen und mögliche damit verbundene Organfunktionsstörungen erfordern, dass MV-Patienten sediert werden und sich manchmal in strenger horizontaler Rückenlage befinden. Sedierung und Gewissensveränderung erlauben es nicht, oropharyngeale Sekrete zu schlucken, und die horizontale Position begünstigt die Bakterienbesiedelung und die Stagnation der Sekrete im hinteren Teil des Rachens. Diese Aspekte begünstigen die iterative Inhalation oropharyngealer Sekrete rund um den Cuff des Trachealtubus. Die Manschette, deren Hauptzweck darin besteht, die Druckbeaufschlagung der unteren Atemwege während der Inspirationsphase zu ermöglichen, indem sie Luftlecks um den Trachealtubus herum verhindert, ermöglicht einen gewissen Schutz des Trachealbaums vor Mikroinhalationen. Unter Verwendung der diagnostischen Kriterien einer beatmungsassoziierten Pneumonie (VAP), basierend auf distal geschützten Proben, liegt ihre Inzidenz auf medizinisch-chirurgischen Intensivstationen bei etwa 10 pro 1.000 Beatmungstagen. Diese VAP sind mit einer zurechenbaren Mortalität von etwa 25 % verbunden. Zur Verhinderung des Auftretens von VAP wurden eine Reihe von Empfehlungen aufgestellt. Die halbliegende 45°-Lagerung des Patienten reduziert den gastroösophagealen Reflux und die VAP-Inzidenz. Dieses Ergebnis wird durch die Tatsache eingeschränkt, dass nicht bei jedem Patienten routinemäßig eine Neigung von 45° erreicht wird (30° würde nicht das gleiche Ergebnis liefern) und dass mehrere Studien widersprüchliche Ergebnisse gezeigt haben. Die kontinuierliche Absaugung der Sekrete oberhalb der Manschette ist sehr logisch, ihre Wirksamkeit wurde jedoch in Frage gestellt, teilweise aufgrund technischer Ausfälle aufgrund der Verstopfung des Absaugsystems und weil die Schwerkraft den Abtransport der trachealen Sekrete verhindert. Die selektive Dekontamination des Verdauungstrakts ist insbesondere zur Vorbeugung einer frühen VAP wirksam, wird jedoch durch ihre potenzielle Rolle bei der weltweiten Zunahme der Antibiotikaresistenz eingeschränkt. Eine orale Dekontamination mit Chlorhexidin oder Jodpolyvidon reduziert den VAP. Die Verwendung von Medikamenten, die den pH-Wert des Magens erhöhen, um Stressgeschwüren vorzubeugen, begünstigt das Wachstum von Magenbakterien und VAP. Die Verwendung von Magen-Prokinetika oder postpylorischer enteraler Ernährung führt nicht zu einer Verringerung des VAP. Es ist nicht erwiesen, dass eine alternative Bauchlagerung das Ergebnis von ARDS-Patienten verbessert, aber die Inzidenz von VAP verringert, möglicherweise weil sie die Rachendrainage durch den Mund begünstigt. Der Einsatz von Wärme- und Feuchtigkeitsaustauschern zur Begrenzung der Austrocknung der Atemwege durch Beatmung scheint besser zu sein als Wärmebefeuchter zur Reduzierung des VAP. Kürzlich wurde gezeigt, dass die Verwendung eines positiven endexspiratorischen Drucks (PEEP) das Volumen bei Inhalationen um die Manschette reduziert. Schließlich ist die Maskenbeatmung durch die Wahrung der Integrität der oberen Atemwege (in diesen Fällen ermöglicht sie einen ausreichenden Beatmungsersatz) mit einer erheblichen Reduzierung des VAP verbunden.

Bei Patienten, die über einen Oro-Trachealtubus beatmet werden, ermöglicht der rationelle Einsatz der oben genannten Techniken, eine niedrige VAP-Inzidenzrate zu erreichen, diese Infektionen jedoch nicht vollständig auszurotten.

Die Manschetten der Trachealtuben, die derzeit für die Langzeitbeatmung (mehr als 2 Tage) empfohlen und routinemäßig verwendet werden, bestehen aus Polyvinylchlorid und haben eine zylindrische Form mit hohem Volumen, die nach dem Aufpumpen einen niedrigen Druck ermöglicht und die Trachealwand abdeckt ohne ischämische Läsionen der Trachealschleimhaut hervorzurufen. Solche Läsionen sind für Kehlkopfödeme verantwortlich – ein klinischer Stridor nach Extubation tritt bei etwa 12 % der Patienten auf – und selten für Granulome und Stenosen, die zu Folgeerscheinungen führen, die zu Behinderungen führen und/oder durch eine Operation schwer zu reparieren sind. Die Verwendung von mit Antiseptika beschichteten Tuben wird derzeit untersucht. Zum Schutz vor durch den Trachealtubus verursachten Trachealläsionen ist eine regelmäßige und häufige Beurteilung des Manschettendrucks tagsüber und nachts erforderlich. Jüngste experimentelle Studien haben gezeigt, dass diese Manschetten einen schlechten Schutz gegen Mikroinhalationen im Bereich der Manschette bieten. Mehrere Unternehmen beliefern uns mit neuen Polyurethan-Manschettenschläuchen, deren physikalische Eigenschaften mit einer besseren Dichtigkeit als Polyvinylchlorid-Manschetten verbunden sind – in VITRO, an der Luftröhre von Tieren und während der Vollnarkose. Sie bieten uns auch konisch geformte Manschetten aus PVC oder Polyurethan an. Die Autoren fanden heraus, dass die Hi-Lo- und die SEALGUARD-Manschette ähnliche Fähigkeiten zur Verhinderung des Austretens von Methylenblau haben, andere fanden keine vorbeugende Wirkung der Druckkontrolle der Hi-Lo-Manschette gegen VAP. In einer Serie nach Herzoperationen wurde eine Verringerung des frühen VAP beobachtet.

Unsere Hypothese ist, dass die Trachealtuben mit einem Polyurethan- und/oder einem konisch geformten Cuff mit einer geringeren Besiedlung des Trachealbaums in den Tagen nach der Trachealintubation verbunden sind als Tuben mit einem zylindrischen Polyvinylchlorid-Cuff. Die Patienten werden randomisierten Clustern in vier Gruppen zugeteilt: 1) zylindrische PVC-Manschette, 2) zylindrische Polyurethan-Manschette, 3) konische PVC-Manschette und 4) konische Polyurethan-Manschette. In den vier Gruppen werden die Schläuche mit der konventionellen Technik der Trachealintubation unter Vollnarkose und direkter Laryngoskopie auf der Intensivstation eingeführt. Die Schlauchmanschette wird gemäß den aktuellen Empfehlungen sofort auf eine Wassertiefe von 25 cm oder auf den Plateaudruck des Beatmungsgeräts aufgepumpt, wenn sie höher als 25 cm Wasser ist. Der Trachealtubus wird an das Beatmungsgerät angeschlossen und auf einen Volumen- oder Druckkontrollmodus mit einem minimalen PEEP von 5 cm Wassersäule eingestellt.

Die Forschung wird gemäß dem Protokoll durchgeführt und folgt den guten klinischen Praktiken und aktuellen Empfehlungen zu MV- und Intensivpflegepraktiken, die von der Französischen Gesellschaft für Intensivmedizin (www.srlf.org) vorgeschlagen werden. und die Europäische Gesellschaft für Intensivmedizin (www.ESICM.org).

Hauptendpunkt(e): quantitative Bewertung der bakteriellen Besiedlung im oropharyngealen (oberhalb der Manschette) und trachealen (unterhalb der Manschette) Sekret, 2 Stunden (H2), 1 Tag (D1), D2 und D3 nach der Intubation. Die Sammlung der Sekrete oberhalb und unterhalb der Manschette ermöglicht die Dokumentation der Herkunft der Trachealbakterien. Die Bakterienmenge bei jeder Probenahme wird zwischen den Patientengruppen verglichen, um die Rolle der Manschette beim antibakteriellen Schutz der unteren Atemwege festzustellen.

Die oropharyngealen und trachealen Proben werden 2 Stunden nach der oropharyngealen Anwendung von Chlorhexidin und einer Trachealpunktion durchgeführt. Bakterienkulturen werden auf Standardmedien durchgeführt und die quantitativen Kulturen werden durch serielle Verdünnung der Proben durchgeführt.

Sekundäre Endpunkte:

Auftreten von VAP: Die Diagnose von VAP basiert auf den positiven Ergebnissen einer geschützten Probenbürste (über 103 KBE/ml) oder einer bronchoalveolären Lavage (über 2 % infizierte Zellen oder über 104 KBE/ml). Distale Bronchialproben werden unter faseroptischer Bronchoskopie durchgeführt, wenn mehrere der folgenden Kriterien vorliegen, die auf VAP hinweisen, entsprechend einem CPIS-Score von mindestens 6: Fieber, neue Röntgentrübung des Brustkorbs, Hyperleukozytose, Veränderung der arteriellen Sauerstoffversorgung.

Cross-Over-Cluster-Randomisierung: Eine individuelle Randomisierung ist aufgrund der Notfallsituation bei der Entscheidung über eine tracheale Intubation auf der Intensivstation nahezu unmöglich. Aus diesem Grund haben wir uns entschieden, zufällige Zeiträume festzulegen, in denen alle Trachealtuben der Intensivstation denen des Studienprotokolls für den gegebenen Zeitraum entsprechen. Der Zufallsplan wird auf jeder teilnehmenden Intensivstation unterschiedlich sein. Auf jeder Intensivstation müssen Zeiträume von 10 Patienten durchgeführt werden. Jede Intensivstation beabsichtigt, in Zeiträumen von etwa zwei Monaten 10 Patienten zu rekrutieren. Die für die Patienten verantwortlichen Ärzte werden über die Ergebnisse der bakteriologischen Proben nicht informiert. Dadurch wird verhindert, dass sie ihre klinischen Praktiken entsprechend diesen Ergebnissen ändern und insbesondere ihren klinischen Verdacht auf VAP und/oder Stridor beeinflussen.