Профилактика вдыхания бактерий при использовании баллона эндотрахеальной трубки из поливинилхлорида или полиуретана (Top-cuff)

Длительная механическая вентиляция легких (ИВЛ) является фактором риска развития бактериальной пневмонии, поскольку эндотрахеальная трубка обходит естественные механизмы защиты дыхательных путей, особенно надгортанника и слизистой оболочки трахеи и бронхов. Острая дыхательная недостаточность и потенциально связанные с ней органные дисфункции требуют седации пациентов с МВ, а иногда и строгого горизонтального положения на спине. Седация и изменение сознания не позволяют проглотить ротоглоточный секрет, а горизонтальное положение способствует бактериальной колонизации и застою секрета в заднем отделе глотки. Эти аспекты благоприятствуют многократному вдыханию ротоглоточного секрета вокруг манжеты интубационной трубки. Манжета, основной задачей которой является создание избыточного давления в нижних дыхательных путях во время фазы вдоха путем предотвращения утечки воздуха вокруг трахеальной трубки, обеспечивает определенную степень защиты трахеального дерева от микроингаляций. Используя диагностические критерии вентилятор-ассоциированной пневмонии (ВАП), основанные на дистальных защищенных образцах, их частота составляет около 10 на 1000 МВ-дней в медико-хирургических отделениях интенсивной терапии. Эти VAP связаны с атрибутивной смертностью около 25%. Установлен ряд рекомендаций по предотвращению возникновения ВАП. Полулежачее положение пациента под углом 45° снижает частоту желудочно-пищеводного рефлюкса и ВАП. Этот результат ограничен тем фактом, что угол наклона 45° обычно достигается не у всех пациентов (30° не дает такого же результата) и что несколько исследований показали противоречивые результаты. Непрерывная аспирация секрета над манжетой очень логична, но ее эффективность была поставлена ​​под сомнение, отчасти из-за технических сбоев из-за окклюзии системы аспирации и из-за того, что гравитация препятствует очищению трахеи от секрета. Селективная деконтаминация желудочно-кишечного тракта эффективна, в частности, для предотвращения ранней VAP, но ограничена ее потенциальной ролью в глобальном повышении устойчивости к антибиотикам. Пероральная деконтаминация хлоргексидином или поливидоном йода снижает VAP. Использование препаратов, повышающих pH желудка, для предотвращения стрессовых язв способствует росту бактерий в желудке и VAP. Использование желудочной прокинетики или постпилорического энтерального питания не снижает VAP. Не было доказано, что альтернативное положение лежа на животе улучшает исходы у пациентов с ОРДС, но снижает частоту ВАП, возможно, потому, что оно способствует дренированию глотки через рот. Использование теплообменников и влагообменников для ограничения пересыхания дыхательных путей с вентиляцией, по-видимому, лучше, чем тепловые увлажнители, для снижения VAP. Недавно было показано, что использование положительного давления в конце выдоха (ПДКВ) снижает объем вдоха вокруг манжеты. Наконец, масочная вентиляция, сохраняя целостность верхних дыхательных путей, в тех случаях, когда она обеспечивает достаточную замену вентиляции, связана со значительным снижением VAP.

У больных, находящихся на ИВЛ через оротрахеальную трубку, рациональное использование вышеперечисленных методик позволяет добиться низкой заболеваемости ВАП, но не полностью ликвидировать эти инфекции.

Манжеты эндотрахеальных трубок, которые в настоящее время рекомендуются и рутинно используются при длительной (более 2-х суток) вентиляции, изготовлены из поливинилхлорида и имеют цилиндрическую форму большого объема, обеспечивающую низкое давление после надувания, предназначены для охвата стенки трахеи. не вызывая ишемического поражения слизистой оболочки трахеи. Такие поражения ответственны за отек гортани - клинический стридор после экстубации возникает примерно у 12% пациентов - и редко за гранулему и стеноз, которые вызывают последствия, приводящие к инвалидности и / или трудно поддающиеся хирургическому лечению. Использование трубок, покрытых антисептиками, в настоящее время исследуется. Защита от повреждений трахеи, вызванных эндотрахеальной трубкой, требует регулярной и частой оценки давления в манжете в дневное и ночное время. Недавние экспериментальные исследования показали, что эти манжеты плохо защищают от микроингаляций вокруг манжеты. Несколько компаний поставляют нам новые полиуретановые манжетные трубки, физические характеристики которых связаны - в VITRO, на трахеях животных и во время общей анестезии с лучшей герметичностью, чем манжеты из поливинилхлорида. Они также предоставляют нам манжеты конической формы, изготовленные из ПВХ или полиуретана. Авторы обнаружили, что манжеты Hi-Lo и SEALGUARD имеют схожие возможности предотвращения утечки метиленового синего, а другие не обнаружили профилактического эффекта контроля давления манжеты Hi-Lo против ВАП. Снижение ранней ВАП наблюдалось в одной серии после операции на сердце.

Наша гипотеза состоит в том, что трахеальные трубки с полиуретановой и/или конической манжетой связаны с меньшей колонизацией трахеального дерева в течение нескольких дней после интубации трахеи, чем трубки с цилиндрической манжетой из поливинилхлорида. Пациенты будут рандомизированы в четыре группы: 1) цилиндрическая манжета из ПВХ, 2) цилиндрическая полиуретановая манжета, 3) коническая манжета из ПВХ и 4) коническая полиуретановая манжета. В четырех группах трубки будут вставлены с помощью обычной техники интубации трахеи под общей анестезией и прямой ларингоскопии в отделении интенсивной терапии. Манжета трубки будет немедленно накачана до 25 см вод. ст. или до уровня плато давления аппарата ИВЛ, если оно выше 25 см вод. ст. в соответствии с действующими рекомендациями. Интубационная трубка будет подключена к аппарату ИВЛ, настроенному на режим контроля объема или давления с минимальным ПДКВ 5 см водяного столба.

Исследование будет проводиться в соответствии с протоколом, в соответствии с передовой клинической практикой и текущими рекомендациями по методам МВ и интенсивной терапии, предложенными Французским обществом медицины интенсивной терапии (www.srlf.org). и Европейское общество медицины интенсивной терапии (www.ESICM.org).

Основные конечные точки: количественная оценка бактериальной колонизации ротоглоточного (над манжетой) и трахеального (ниже манжеты) секрета через 2 часа (H2), 1 день (D1), D2 и D3 после интубации. Сбор выделений выше и ниже манжеты позволит документировать происхождение трахеальных бактерий. Количество бактерий при каждом взятии проб будет сравниваться между группами пациентов, чтобы установить роль манжеты в антибактериальной защите нижних дыхательных путей.

Образцы из ротоглотки и трахеи будут взяты через 2 часа после ротоглоточного применения хлоргексидина и аспирации из трахеи. Бактериальные культуры будут проводиться на стандартных средах, а количественные культуры будут проводиться путем серийного разведения образцов.

Вторичные конечные точки:

Возникновение ВАП: диагноз ВАП будет основываться на положительных результатах взятия образцов с помощью защищенной кисти (более 103 КОЕ/мл) или бронхоальвеолярного лаважа (более 2 % инфицированных клеток или более 104 КОЕ/мл). Образцы дистальных бронхов будут выполняться под фиброоптической бронхоскопией, когда будет присутствовать несколько из следующих критериев, предполагающих VAP, соответствующих оценке CPIS, по крайней мере, равной 6: лихорадка, новая непрозрачность рентгенограммы грудной клетки, гиперлейкоцитоз, изменение артериальной оксигенации.

Перекрестная кластерная рандомизация: индивидуальная рандомизация практически невозможна из-за экстренной установки любого решения об интубации трахеи в отделении интенсивной терапии. Поэтому мы решили приписать случайные периоды, в течение которых все трахеальные трубки ОИТ будут такими же, как в протоколе исследования для данного периода. Случайный план будет отличаться в каждом участвующем отделении интенсивной терапии. Каждое отделение интенсивной терапии должно будет проводить периоды по 10 пациентов. Каждое отделение интенсивной терапии намеревается набрать 10 пациентов в течение примерно 2 месяцев. Врачи, отвечающие за пациентов, не будут знать результатов бактериологических проб. Это не позволит им изменить свою клиническую практику в соответствии с этими результатами и, в частности, повлиять на их клиническое подозрение на ВАП и/или стридор.