Prevenção da inalação de bactérias usando balão de tubo endotraqueal policloreto de vinila ou poliuretano (Top-cuff)

A ventilação mecânica (VM) prolongada é um fator de risco para aquisição de pneumonia bacteriana, pois o tubo traqueal contorna os mecanismos naturais de proteção das vias aéreas, principalmente epiglote e mucosa traqueobrônquica. Insuficiência respiratória aguda e possíveis disfunções orgânicas associadas requerem que os pacientes em VM sejam sedados e, às vezes, em posição supina horizontal estrita. A sedação e a alteração da consciência não permitem a deglutição das secreções orofaríngeas, e a posição horizontal favorece a colonização bacteriana e a estagnação das secreções na parte posterior da faringe. Esses aspectos favorecem a inalação iterativa das secreções orofaríngeas ao redor do balonete do tubo traqueal. O balonete, cujo principal objetivo é permitir a pressurização do trato respiratório inferior durante a fase inspiratória, evitando o vazamento de ar ao redor do tubo traqueal, permite certo grau de proteção da árvore traqueal contra microinalações. Usando critérios diagnósticos de pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV) com base em amostras protegidas distais, sua incidência é de cerca de 10 por 1.000 dias de VM em UTI médico-cirúrgica. Estas PAV estão associadas a uma mortalidade atribuível em torno de 25%. Várias recomendações foram estabelecidas para prevenir a ocorrência de PAV. O posicionamento semi-reclinado de 45° do paciente reduz o refluxo gastroesofágico e a incidência de PAV. Este resultado é limitado pelo fato de que uma inclinação de 45° não é obtida rotineiramente em todos os pacientes (30° não daria o mesmo resultado) e que vários estudos mostraram resultados conflitantes. A sucção contínua das secreções acima do balonete é muito lógica, mas sua eficácia tem sido questionada, em parte por falhas técnicas devido à oclusão do sistema de aspiração e porque a gravidade impede a depuração das secreções traqueais. A descontaminação seletiva do trato digestivo é eficaz principalmente para prevenir a PAV precoce, mas é limitada por seu papel potencial no aumento global da resistência aos antibióticos. A descontaminação oral com clorexidina ou polividona de iodo reduz a PAV. O uso de drogas que aumentam o pH gástrico para prevenir úlceras de estresse favorece o crescimento bacteriano gástrico e a PAV. O uso de pró-cinéticos gástricos ou nutrição enteral pós-pilórica não reduz a PAV. A posição prona alternada não provou melhorar o resultado de pacientes com SDRA, mas reduz a incidência de PAV, potencialmente porque favorece a drenagem faríngea pela boca. O uso de trocadores de calor e umidade para limitar a secagem das vias aéreas com ventilação parece ser melhor do que umidificadores de calor para reduzir a PAV. Recentemente, foi demonstrado que o uso de uma pressão expiratória final positiva (PEEP) reduz o volume nas inalações ao redor do balonete. Por fim, a ventilação com máscara, ao preservar a integridade das vias aéreas superiores, nesses casos permite uma reposição ventilatória suficiente, está associada a uma redução substancial da PAV.

Naqueles pacientes ventilados por tubo orotraqueal, o uso racional das técnicas acima mencionadas permite atingir uma baixa taxa de incidência de PAV, mas não erradicar completamente essas infecções.

Os balonetes dos tubos traqueais atualmente recomendados e utilizados rotineiramente em ventilação prolongada (mais de 2 dias) são confeccionados em policloreto de vinila e possuem formato cilíndrico de alto volume, permitindo baixa pressão após a insuflação, projetados para cobrir a parede traqueal sem induzir lesões isquêmicas da mucosa traqueal. Tais lesões são responsáveis ​​por edema laríngeo - estridor clínico após a extubação ocorre em cerca de 12% dos pacientes -, e raramente por granuloma e estenose que induzem sequelas incapacitantes e/ou de difícil correção cirúrgica. O uso de tubos revestidos com anti-sépticos está atualmente sob investigação. A proteção contra lesões traqueais induzidas pelo tubo traqueal requer uma avaliação regular e frequente da pressão do balonete durante o dia e a noite. Estudos experimentais recentes mostraram que esses manguitos são protetores ruins contra microinalações ao redor do manguito. Várias empresas nos fornecem novos tubos balonetes de poliuretano, cujas características físicas estão associadas - in VITRO, em traquéias de animais e durante anestesia geral a uma melhor estanqueidade do que balonetes de policloreto de vinila. Eles também nos fornecem punhos em forma de cone, feitos de PVC ou poliuretano. Os autores descobriram que os manguitos Hi-Lo e SEALGUARD têm capacidades semelhantes para evitar vazamento de azul de metileno, e outros não encontraram um efeito preventivo do controle de pressão do manguito Hi-Lo contra a PAV. Uma redução da PAV precoce foi observada em uma série após cirurgia cardíaca.

Nossa hipótese é que os tubos traqueais com balonete de poliuretano e/ou cônico estão associados a uma menor colonização da árvore traqueal nos dias seguintes à intubação traqueal, do que os tubos com balonete cilíndrico de policloreto de vinila. Os pacientes serão alocados em grupos randomizados em quatro grupos: 1) manguito cilíndrico de PVC, 2) manguito cilíndrico de poliuretano, 3) manguito cônico de PVC e 4) manguito cônico de poliuretano. Nos quatro grupos, os tubos serão inseridos com a técnica convencional de intubação traqueal sob anestesia geral e laringoscopia direta, dentro da UTI. O manguito do tubo será imediatamente inflado a 25 cm de água ou no nível de pressão platô do ventilador caso seja superior a 25 cm de água conforme as recomendações atuais. O tubo traqueal será conectado ao ventilador, ajustado em modo de controle de volume ou pressão com PEEP mínimo de 5 cm de água.

A pesquisa será conduzida de acordo com o protocolo, seguindo as boas práticas clínicas e recomendações atuais sobre práticas de VM e Terapia Intensiva propostas pela Sociedade Francesa de Medicina Intensiva (www.srlf.org) e a Sociedade Europeia de Medicina Intensiva (www.ESICM.org).

Objetivo(s) principal(is): avaliação quantitativa da colonização bacteriana nas secreções orofaríngea (acima do manguito) e traqueal (abaixo do manguito) em 2 horas (H2), 1 dia (D1), D2 e ​​D3 após a intubação. A coleta das secreções acima e abaixo do manguito permitirá documentar a origem das bactérias traqueais. A quantidade bacteriana em cada amostragem será comparada entre os grupos de pacientes para estabelecer o papel do manguito na proteção antibacteriana da via aérea inferior.

As amostras orofaríngeas e traqueais serão realizadas 2 horas após aplicação orofaríngea de clorexidina e aspiração traqueal. As culturas bacterianas serão feitas em meio padrão e as culturas quantitativas serão realizadas por diluição seriada das amostras.

Pontos de extremidade secundários:

Ocorrência de PAV: o diagnóstico de PAV será baseado nos resultados positivos de uma escova de amostra protegida (acima de 103 cfu/mL) ou uma lavagem broncoalveolar (acima de 2% de células infectadas ou acima de 104 cfu/mL). Amostras dos brônquios distais serão realizadas sob fibrobroncoscopia quando vários dos seguintes critérios sugestivos de PAV estiverem presentes, correspondendo a um escore CPIS pelo menos igual a 6: febre, nova opacidade na radiografia de tórax, hiperleucocitose, alteração da oxigenação arterial.

Randomização por cluster cross-over: uma randomização individual é quase impossível de conseguir, devido ao cenário de emergência de qualquer decisão de intubação traqueal na UTI. Portanto, optamos por atribuir períodos aleatórios durante os quais todos os tubos traqueais da UTI serão os do protocolo do estudo para o período determinado. O plano aleatório será diferente em cada UTI participante. Cada UTI terá que realizar períodos de 10 pacientes. Cada UTI pretende recrutar 10 pacientes em períodos de cerca de 2 meses. Os médicos responsáveis ​​pelos pacientes não terão conhecimento dos resultados das amostras bacteriológicas. Isso os impedirá de modificar suas práticas clínicas de acordo com esses resultados e, principalmente, influenciar sua suspeita clínica de PAV e/ou estridor.