Prevención de la inhalación de bacterias mediante el uso de cloruro de polivinilo o poliuretano con globo de tubo endotraqueal (Top-cuff)

La ventilación mecánica (VM) a largo plazo es un factor de riesgo para la adquisición de neumonía bacteriana porque el tubo traqueal evita los mecanismos naturales de protección de las vías respiratorias, y en particular la epiglotis y la mucosa traqueobronquial. La insuficiencia respiratoria aguda y las posibles disfunciones orgánicas asociadas requieren que los pacientes con VM estén sedados y, a veces, en posición supina horizontal estricta. La alteración de la sedación y la conciencia no permite tragar las secreciones orofaríngeas, y la posición horizontal favorece la colonización bacteriana y el estancamiento de las secreciones en la parte posterior de la faringe. Estos aspectos favorecen la inhalación iterativa de secreciones orofaríngeas alrededor del manguito del tubo traqueal. El manguito, cuyo objetivo principal es permitir la presurización del tracto respiratorio inferior durante la fase inspiratoria evitando la fuga de aire alrededor del tubo traqueal, permite un cierto grado de protección del árbol traqueal contra las microinhalaciones. Utilizando criterios diagnósticos de neumonía asociada a ventilador (NAV) basados ​​en muestras protegidas distales, su incidencia es de alrededor de 10 por 1.000 VM-día en UCI médico-quirúrgicas. Estas NAVM se asocian a una mortalidad atribuible en torno al 25%. Se han establecido una serie de recomendaciones para prevenir la aparición de VAP. La posición semirrecostada de 45° del paciente reduce el reflujo gastroesofágico y la incidencia de VAP. Este resultado está limitado por el hecho de que no se obtiene rutinariamente una inclinación de 45° en todos los pacientes (30° no daría el mismo resultado) y que varios estudios han mostrado resultados contradictorios. La succión continua de las secreciones por encima del manguito es muy lógica pero su eficacia ha sido cuestionada, en parte por fallas técnicas debido a la oclusión del sistema de aspiración y porque la gravedad impide la evacuación de las secreciones traqueales. La descontaminación selectiva del tracto digestivo es eficaz sobre todo para prevenir la VAP temprana, pero está limitada por su papel potencial en el aumento global de la resistencia a los antibióticos. La descontaminación oral con clorhexidina o polividona yodada reduce la VAP. El uso de fármacos que aumentan el pH gástrico para prevenir las úlceras por estrés favorece el crecimiento bacteriano gástrico y la VAP. El uso de procinéticos gástricos o nutrición enteral pospilórica no reduce la VAP. No se ha demostrado que la posición prona alternativa mejore el resultado de los pacientes con SDRA, pero reduce la incidencia de VAP, posiblemente porque favorece el drenaje faríngeo a través de la boca. El uso de intercambiadores de calor y humedad para limitar el secado de las vías respiratorias con ventilación parece mejor que los humidificadores de calor para reducir la VAP. Recientemente, se demostró que el uso de una presión espiratoria final positiva (PEEP) reduce el volumen de las inhalaciones alrededor del manguito. Finalmente, la ventilación con mascarilla, al preservar la integridad de las vías aéreas superiores, en aquellos casos que permite una reposición suficiente de la ventilación, se asocia a una reducción sustancial de la NAVM.

En aquellos pacientes ventilados a través de un tubo orotraqueal, el uso racional de las técnicas mencionadas permite alcanzar una baja tasa de incidencia de NAV, pero no erradicar por completo estas infecciones.

Los manguitos de los tubos traqueales que actualmente se recomiendan y se utilizan de forma rutinaria en la ventilación a largo plazo (más de 2 días) están hechos de cloruro de polivinilo y tienen una forma cilíndrica de gran volumen, lo que permite una baja presión después del inflado, diseñado para cubrir la pared traqueal. sin inducir lesiones isquémicas de la mucosa traqueal. Estas lesiones son responsables de edema laríngeo -alrededor del 12% de los pacientes presenta un estridor clínico tras la extubación-, y raramente de granulomas y estenosis que inducen secuelas incapacitantes y/o de difícil reparación quirúrgica. Actualmente se está investigando el uso de tubos recubiertos con antisépticos. La protección contra las lesiones traqueales inducidas por el tubo traqueal requiere una evaluación periódica y frecuente de la presión del manguito durante el día y la noche. Estudios experimentales recientes demostraron que estos manguitos son malos protectores contra las microinhalaciones alrededor del manguito. Varias empresas nos proporcionan nuevos manguitos de poliuretano, cuyas características físicas se asocian - en VITRO, en tráqueas de animales y durante la anestesia general a una mejor estanqueidad que los manguitos de cloruro de polivinilo. También nos proporcionan puños de forma cónica, ya sea de PVC o de poliuretano. Los autores encontraron que los manguitos Hi-Lo y SEALGUARD tienen capacidades similares para prevenir la fuga de azul de metileno, y otros no encontraron un efecto preventivo del control de presión del manguito Hi-Lo contra la VAP. Se observó una reducción de la VAP temprana en una serie después de la cirugía cardíaca.

Nuestra hipótesis es que los tubos traqueales con manguito de poliuretano y/o cónico se asocian con una menor colonización del árbol traqueal durante los días posteriores a la intubación traqueal, que los tubos con manguito cilíndrico de policloruro de vinilo. Los pacientes se asignarán a grupos aleatorios en cuatro grupos: 1) manguito cilíndrico de PVC, 2) manguito cilíndrico de poliuretano, 3) manguito cónico de PVC y 4) manguito cónico de poliuretano. En los cuatro grupos, los tubos se insertarán con la técnica convencional de intubación traqueal bajo anestesia general y laringoscopia directa, dentro de la UCI. El manguito del tubo se inflará inmediatamente a 25 cm de agua o al nivel de presión de meseta del ventilador en caso de que sea superior a 25 cm de agua según las recomendaciones vigentes. El tubo traqueal se conectará al ventilador, configurado en un modo de control de volumen o presión con una PEEP mínima de 5 cm de agua.

La investigación se llevará a cabo de acuerdo con el protocolo, siguiendo las buenas prácticas clínicas y las recomendaciones actuales sobre las prácticas de VM y Cuidados Intensivos propuestas por la Sociedad Francesa de Medicina de Cuidados Intensivos (www.srlf.org) y la Sociedad Europea de Medicina de Cuidados Intensivos (www.ESICM.org).

Punto(s) final(es) principal(es): evaluación cuantitativa de la colonización bacteriana en las secreciones orofaríngeas (por encima del manguito) y traqueales (por debajo del manguito) a las 2 horas (H2), 1 día (D1), D2 y D3 después de la intubación. La recolección de las secreciones por encima y por debajo del manguito permitirá documentar el origen de las bacterias traqueales. La cantidad de bacterias en cada muestreo se comparará entre los grupos de pacientes para establecer el papel del manguito en la protección antibacteriana de la vía aérea inferior.

Las muestras orofaríngeas y traqueales se realizarán 2 horas después de la aplicación orofaríngea de clorhexidina y una aspiración traqueal. Los cultivos bacterianos se realizarán en medios estándar y los cultivos cuantitativos se realizarán mediante diluciones seriadas de las muestras.

Puntos finales secundarios:

Aparición de VAP: el diagnóstico de VAP se basará en los resultados positivos de un cepillo de muestra protegido (más de 103 ufc/ml) o un lavado broncoalveolar (más del 2 % de células infectadas o más de 104 ufc/ml). Las muestras bronquiales distales se realizarán mediante fibrobroncoscopia cuando se presenten varios de los siguientes criterios sugestivos de NAVM, correspondientes a un puntaje CPIS al menos igual a 6: fiebre, nueva opacidad de la radiografía de tórax, hiperleucocitosis, alteración de la oxigenación arterial.

Aleatorización de grupos cruzados: una aleatorización individual es casi imposible de lograr, debido al contexto de emergencia de cualquier decisión de intubación traqueal en la UCI. Por lo tanto, optamos por asignar períodos aleatorios durante los cuales todos los tubos traqueales de la UCI serán los del protocolo de estudio para el período dado. El plan aleatorio será diferente en cada UCI participante. Cada UCI tendrá que realizar periodos de 10 pacientes. Cada UCI tiene la intención de reclutar 10 pacientes en períodos de alrededor de 2 meses. Los médicos a cargo de los pacientes se mantendrán ciegos a los resultados de las muestras bacteriológicas. Esto les impedirá modificar sus prácticas clínicas en función de estos resultados y sobre todo influir en su sospecha clínica de NAVM y/o estridor.