Bakteerien hengittämisen ehkäisy käyttämällä endotrakeaaliputkea polyvinyylikloridia tai polyuretaania (Top-cuff)

Pitkäaikainen mekaaninen ventilaatio (MV) on riskitekijä bakteeriperäisen keuhkokuumeen saamiselle, koska henkitorvi ohittaa luonnolliset hengitysteiden suojamekanismit ja erityisesti kurkunpään ja henkitorven ja keuhkoputken limakalvon. Akuutti hengitysvajaus ja mahdolliset siihen liittyvät elinten toimintahäiriöt edellyttävät, että MV-potilaat on rauhoitettu ja joskus tiukasti vaakasuoraan makuuasennossa. Sedaatio ja omantunnon muuttaminen eivät salli suun-nielun eritteiden nielemistä, ja vaaka-asento suosii bakteerien kolonisaatiota ja eritteiden pysähtymistä nielun takaosassa. Nämä näkökohdat suosivat suun ja nielun eritteiden iteratiivista sisäänhengitystä henkitorven putken mansetin ympärillä. Mansetti, jonka päätavoitteena on mahdollistaa alempien hengitysteiden paineistaminen sisäänhengitysvaiheen aikana estämällä ilmavuodot henkitorven putken ympärillä, mahdollistaa henkitorven puun tietynasteisen suojan mikroinhalaatioita vastaan. Ventilaattoriin liittyvän keuhkokuumeen (VAP) diagnostisten kriteerien perusteella, jotka perustuvat distaalisiin suojattuihin näytteisiin, niiden ilmaantuvuus on noin 10 tapausta 1 000 MV-päivää kohden lääketieteellis-kirurgisissa teho-osastoissa. Nämä VAP liittyvät noin 25 prosentin kuolleisuuteen. VAP:n esiintymisen estämiseksi on laadittu useita suosituksia. Potilaan 45° puolimakaava asento vähentää gastroesofageaalisen refluksin ja VAP:n ilmaantuvuutta. Tätä tulosta rajoittaa se seikka, että 45°:n kaltevuus ei saavuteta rutiininomaisesti kaikilla potilailla (30° ei antaisi samaa tulosta) ja että useat tutkimukset ovat osoittaneet ristiriitaisia ​​tuloksia. Mansetin yläpuolella olevien eritteiden jatkuva imu on hyvin loogista, mutta sen tehokkuus on kyseenalaistettu osittain aspiraatiojärjestelmän tukkeutumisen aiheuttamien teknisten vikojen vuoksi ja koska painovoima estää henkitorven eritteiden puhdistuman. Ruoansulatuskanavan selektiivinen dekontaminaatio on tehokas erityisesti varhaisen VAP:n ehkäisyssä, mutta sitä rajoittaa sen mahdollinen rooli antibioottiresistenssin globaalissa kasvussa. Suun dekontaminaatio klooriheksidiinillä tai jodipolyvidonilla vähentää VAP:tä. Mahalaukun pH:ta nostavien lääkkeiden käyttö stressihaavojen ehkäisemiseksi edistää mahalaukun bakteerien kasvua ja VAP:tä. Mahalaukun pro-kinetiikan tai postpylorisen enteraalisen ravinnon käyttö ei vähennä VAP:tä. Vaihtoehtoisen makuuasennon ei ole osoitettu parantavan ARDS-potilaiden tuloksia, mutta se vähentää VAP:n ilmaantuvuutta mahdollisesti siksi, että se suosii nielun valumista suun kautta. Lämmön- ja kosteudenvaihtimien käyttö hengitysteiden kuivumisen rajoittamiseen ilmanvaihdolla vaikuttaa paremmalta kuin lämmönkostuttimet vähentämään VAP:tä. Äskettäin positiivisen uloshengityspaineen (PEEP) käytön osoitettiin vähentävän inhalaatioiden määrää mansetin ympärillä. Lopuksi, maskin ventilaatio, joka säilyttää ylempien hengitysteiden eheyden, jolloin se mahdollistaa riittävän ilmanvaihdon, liittyy VAP:n huomattavaan vähenemiseen.

Niillä potilailla, joita ventiloidaan suu-henkitorven kautta, edellä mainittujen tekniikoiden järkevä käyttö mahdollistaa alhaisen VAP-insidenssitason saavuttamisen, mutta ei näiden infektioiden poistamista kokonaan.

Henkitorven putkien hihansuut, joita tällä hetkellä suositellaan ja käytetään rutiininomaisesti pitkäaikaisessa (yli 2 päivää) tuuletuksessa, on valmistettu polyvinyylikloridista ja niillä on suuri tilavuus sylinterimäinen muoto, joka mahdollistaa alhaisen paineen täyttämisen jälkeen ja on suunniteltu peittämään henkitorven seinämä. aiheuttamatta henkitorven limakalvon iskeemisiä vaurioita. Tällaiset vauriot aiheuttavat kurkunpään turvotusta - kliinistä stridoria ekstuboinnin jälkeen esiintyy noin 12 %:lla potilaista - ja harvoin granulooman ja ahtauman aiheuttamista seurauksista, jotka ovat vammauttavia ja/tai vaikeasti korjattavissa leikkauksella. Antiseptisilla aineilla päällystetyn putken käyttöä tutkitaan parhaillaan. Henkitorven aiheuttamia henkitorven vaurioita vastaan ​​suojautuminen edellyttää mansetin paineen säännöllistä ja toistuvaa arviointia päivä- ja yöaikaan. Viimeaikaiset kokeelliset tutkimukset osoittivat, että nämä hihansuut ovat huonoja suojia mansetin ympärillä tapahtuvaa mikroinhalaatiota vastaan. Useat yritykset toimittavat meille uusia polyuretaanimansettiputkia, joihin fyysiset ominaisuudet liittyvät - VITROssa, eläinten henkitorvessa ja yleisanestesian aikana polyvinyylikloridimansetteja parempaan tiukkuuteen. Ne tarjoavat meille myös kartiomaiset hihansuut, jotka on valmistettu joko PVC:stä tai polyuretaanista. Kirjoittajat havaitsivat, että Hi-Lo- ja SEALGUARD-mansetilla on samanlaiset ominaisuudet estämään metyleenisinivuodot, ja toiset eivät havainneet Hi-Lo-mansetin paineenhallinnan estävää vaikutusta VAP:ia vastaan. Varhaisen VAP:n väheneminen havaittiin yhdessä sarjassa sydänleikkauksen jälkeen.

Hypoteesimme on, että henkitorven putket, joissa on polyuretaani ja/tai kartiomainen mansetti, liittyvät henkitorven puun pienempään kolonisaatioon henkitorven intubaatiota seuraavien päivien aikana kuin putket, joissa on sylinterimäinen polyvinyylikloridimansetti. Potilaat jaetaan satunnaistettuihin ryhmiin neljään ryhmään: 1) lieriömäinen PVC-mansetti, 2) lieriömäinen polyuretaanimansetti, 3) kartiomainen PVC-mansetti ja 4) kartiomainen polyuretaanimansetti. Näissä neljässä ryhmässä putket asetetaan tavanomaisella henkitorven intubaatiotekniikalla yleisanestesiassa ja suoralla laryngoskopialla teho-osaston sisään. Putkimansetti täytetään välittömästi 25 cm vettä tai hengityslaitteen tasannepainetasolle, jos se on korkeampi kuin 25 cm vettä nykyisten suositusten mukaan. Henkitorviputki liitetään hengityslaitteeseen, ja se asetetaan tilavuuden tai paineen säätötilaan siten, että PEEP on vähintään 5 cm.

Tutkimus suoritetaan protokollan mukaisesti, noudattaen Ranskan tehohoitolääketieteen yhdistyksen (www.srlf.org) ehdottamia hyviä kliinisiä käytäntöjä ja ajankohtaisia ​​suosituksia MV- ja tehohoidon käytännöistä. ja European Society of Intensive Care Medicine (www.ESICM.org).

Pääpäätepiste(t): bakteerien kolonisaation kvantitatiivinen arviointi suun-nielun (mansetin yläpuolella) ja henkitorven (mansetin alapuolella) eritteissä 2 tunnin (H2), 1 päivän (D1), D2 ja D3 kohdalla intuboinnin jälkeen. Mansetin ylä- ja alapuolella olevien eritteiden kerääminen mahdollistaa henkitorven bakteerien alkuperän dokumentoinnin. Jokaisen näytteen bakteerimäärää verrataan potilasryhmien välillä mansetin roolin määrittämiseksi alempien hengitysteiden antibakteerisessa suojassa.

Suu-nielun ja henkitorven näytteet otetaan 2 tuntia klooriheksidiinin suu-nielun ja henkitorven aspiraation jälkeen. Bakteeriviljelmät tehdään vakioelatusaineilla ja kvantitatiiviset viljelmät suoritetaan näytteiden sarjalaimennuksella.

Toissijaiset päätepisteet:

VAP:n esiintyminen: VAP:n diagnoosi perustuu suojatun näyteharjan (yli 103 pmy/ml) tai bronko-alveolaarisen huuhtelun (yli 2 % infektoituneita soluja tai yli 104 pmy/ml) positiivisiin tuloksiin. Distaaliset keuhkoputken näytteet suoritetaan kuituoptisella bronkoskopialla, kun useat seuraavista VAP:iin viittaavista kriteereistä ovat läsnä, mikä vastaa vähintään 6:a CPIS-pistettä: kuume, uusi rintakehän röntgensäteily, hyperleukosytoosi, valtimoiden hapetusmuutos.

Cross-over klusterin satunnaistaminen: Yksilöllinen satunnaistaminen on lähes mahdotonta saavuttaa, koska kaikki henkitorven intubaatiopäätökset tehdään hätätilanteessa teho-osastolla. Siksi päätimme määrittää satunnaisia ​​jaksoja, joiden aikana jokainen teho-osaston henkitorvi on tutkimusprotokollan mukainen tietylle ajanjaksolle. Satunnainen suunnitelma on erilainen jokaisessa osallistuvassa teho-osastossa. Jokaisen teho-osaston on suoritettava 10 potilaan jaksot. Jokainen teho-osasto aikoo rekrytoida 10 potilasta noin 2 kuukauden välein. Potilaista vastaavat lääkärit pidetään sokeina bakteriologisten näytteiden tuloksista. Tämä estää heitä muuttamasta kliinisiä käytäntöjään näiden tulosten mukaisesti ja erityisesti vaikuttamasta kliinisiin epäilyihinsä VAP:sta ja/tai stridorista.