Prévention de l'inhalation de bactéries à l'aide d'un ballonnet de tube endotrachéal Chlorure de polyvinyle ou polyuréthane (Top-cuff)

La ventilation mécanique (VM) à long terme est un facteur de risque d'acquisition de pneumonie bactérienne car le tube trachéal contourne les mécanismes naturels de protection des voies respiratoires, et en particulier l'épiglotte et la muqueuse trachéo-bronchique. L'insuffisance respiratoire aiguë et les dysfonctionnements d'organes associés potentiels nécessitent que les patients VM soient sous sédation et parfois en décubitus horizontal strict. La sédation et l'altération de la conscience ne permettent pas d'avaler les sécrétions oropharyngées, et la position horizontale favorise la colonisation bactérienne et la stagnation des sécrétions dans la partie postérieure du pharynx. Ces aspects favorisent l'inhalation itérative des sécrétions oropharyngées autour de la manchette du tube trachéal. Le brassard, dont l'objectif principal est de permettre la pressurisation des voies respiratoires inférieures pendant la phase inspiratoire en évitant les fuites d'air autour du tube trachéal, permet un certain degré de protection de l'arbre trachéal contre les micro-inhalations. En utilisant les critères de diagnostic de la pneumonie associée au ventilateur (PAV) basés sur des échantillons protégés distaux, leur incidence est d'environ 10 pour 1 000 MV-jours dans les unités de soins intensifs médico-chirurgicaux. Ces PAV sont associées à une mortalité attribuable autour de 25 %. Un certain nombre de recommandations ont été établies pour prévenir l'apparition de PAV. Le positionnement semi-allongé à 45° du patient réduit le reflux gastro-oesophagien et l'incidence de PAV. Ce résultat est limité par le fait qu'une inclinaison de 45° n'est pas systématiquement obtenue chez tous les patients (30° ne donnerait pas le même résultat) et que plusieurs études ont montré des résultats contradictoires. L'aspiration continue des sécrétions au-dessus du ballonnet est très logique mais son efficacité a été remise en cause, en partie à cause de défaillances techniques dues à l'occlusion du système d'aspiration et parce que la gravité empêche l'évacuation des sécrétions trachéales. La décontamination sélective du tube digestif est efficace notamment pour prévenir la PAV précoce, mais est limitée par son rôle potentiel dans l'augmentation globale de la résistance aux antibiotiques. La décontamination orale à la chlorhexidine ou à la polyvidone iodée réduit la VAP. L'utilisation de médicaments qui augmentent le pH gastrique pour prévenir les ulcères de stress favorise la croissance bactérienne gastrique et la VAP. L'utilisation de la pro-cinétique gastrique ou de la nutrition entérale post-pylorique ne réduit pas la PAV. Il n'a pas été prouvé que le positionnement alterné sur le ventre améliore les résultats des patients atteints de SDRA, mais réduit l'incidence de la PAV, potentiellement parce qu'il favorise le drainage pharyngé par la bouche. L'utilisation d'échangeurs de chaleur et d'humidité pour limiter l'assèchement des voies respiratoires avec la ventilation, semble meilleure que les humidificateurs de chaleur pour réduire la VAP. Récemment, il a été démontré que l'utilisation d'une pression expiratoire positive (PEP) réduisait le volume des inhalations autour du brassard. Enfin, la ventilation au masque, en préservant l'intégrité des voies respiratoires supérieures, dans ces cas elle permet un remplacement suffisant de la ventilation, est associée à une réduction substantielle de la PAV.

Chez les patients ventilés par sonde oro-trachéale, l'utilisation rationnelle des techniques mentionnées ci-dessus permet d'atteindre un faible taux d'incidence de PAV, mais pas d'éradiquer complètement ces infections.

Les ballonnets des tubes trachéaux actuellement recommandés et couramment utilisés en ventilation longue durée (plus de 2 jours) sont en chlorure de polyvinyle et ont une forme cylindrique de grand volume, permettant une faible pression après gonflage, destinés à recouvrir la paroi trachéale sans induire de lésions ischémiques de la muqueuse trachéale. Ces lésions sont responsables d'œdème laryngé - un stridor clinique après extubation survient chez environ 12 % des patients -, et rarement de granulome et de sténose qui induisent des séquelles invalidantes et/ou difficilement réparables chirurgicalement. L'utilisation de tubes enduits d'antiseptiques est actuellement à l'étude. La protection contre les lésions trachéales induites par le tube trachéal nécessite une évaluation régulière et fréquente de la pression du ballonnet de jour comme de nuit. Des études expérimentales récentes ont montré que ces brassards sont de mauvais protecteurs contre les micro-inhalations autour du brassard. Plusieurs sociétés nous fournissent de nouveaux tubes de manchette en polyuréthane, dont les caractéristiques physiques sont associées - en VITRO, sur des trachées animales, et lors d'anesthésie générale à une meilleure étanchéité que les manchettes en polychlorure de vinyle. Ils nous fournissent également des manchettes de forme conique, en PVC ou en polyuréthane. Les auteurs ont constaté que les brassards Hi-Lo et SEALGUARD ont des capacités similaires pour prévenir les fuites de bleu de méthylène, et d'autres n'ont pas trouvé d'effet préventif du contrôle de la pression du brassard Hi-Lo contre la VAP. Une réduction de la PAV précoce a été observée dans une série après chirurgie cardiaque.

Notre hypothèse est que les tubes trachéaux à ballonnet en polyuréthane et/ou conique sont associés à une colonisation plus faible de l'arbre trachéal dans les jours suivant l'intubation trachéale, que les tubes à ballonnet cylindrique en polychlorure de vinyle. Les patients seront répartis en groupes randomisés en quatre groupes : 1) brassard cylindrique en PVC, 2) brassard cylindrique en polyuréthane, 3) brassard conique en PVC et 4) brassard conique en polyuréthane. Dans les quatre groupes, les tubes seront insérés avec la technique conventionnelle d'intubation trachéale sous anesthésie générale et laryngoscopie directe, à l'intérieur de l'USI. Le brassard du tube sera immédiatement gonflé à 25 cm d'eau ou au niveau de pression plateau du ventilateur dans le cas où il est supérieur à 25 cm d'eau selon les recommandations en vigueur. Le tube trachéal sera connecté au ventilateur, réglé sur un mode de contrôle de volume ou de pression avec une PEP minimale de 5 cm d'eau.

La recherche sera menée selon le protocole, suivant les bonnes pratiques cliniques et les recommandations actuelles sur les pratiques de MV et de Réanimation proposées par la Société Française de Médecine Intensive (www.srlf.org) et la Société européenne de médecine de soins intensifs (www.ESICM.org).

Critère(s) principal(aux) d'évaluation : évaluation quantitative de la colonisation bactérienne dans les sécrétions oropharyngées (au-dessus de la manchette) et trachéales (en dessous de la manchette) à 2 heures (H2), 1 jour (J1), J2 et J3 après intubation. La collecte des sécrétions au-dessus et au-dessous de la manchette permettra de documenter l'origine des bactéries trachéales. La quantité bactérienne à chaque prélèvement sera comparée entre les groupes de patients pour établir le rôle du brassard dans la protection antibactérienne des voies respiratoires inférieures.

Les prélèvements oro-pharyngés et trachéaux seront effectués 2 heures après l'application oro-pharyngée de Chlorhexidine et une aspiration trachéale. Les cultures bactériennes seront faites sur des milieux standards et les cultures quantitatives seront réalisées par dilution en série des échantillons.

Critères secondaires :

Présence de PAV : le diagnostic de PAV sera basé sur les résultats positifs d'un prélèvement protégé au pinceau (plus de 103 ufc/mL) ou d'un lavage broncho-alvéolaire (plus de 2 % de cellules infectées ou plus de 104 ufc/mL). Des prélèvements bronchiques distaux seront réalisés sous fibroscopie bronchique lorsque plusieurs des critères suivants évocateurs de PAV seront présents, correspondant à un score CPIS au moins égal à 6 : fièvre, nouvelle opacité radiographique thoracique, hyperleucocytose, altération de l'oxygénation artérielle.

Randomisation par grappes croisées : une randomisation individuelle est quasiment impossible à réaliser, du fait du contexte d'urgence de toute décision d'intubation trachéale en réanimation. Nous avons donc choisi d'attribuer des périodes aléatoires pendant lesquelles chaque tube trachéal de l'unité de soins intensifs sera celui du protocole d'étude pour la période donnée. Le plan aléatoire sera différent dans chaque unité de soins intensifs participante. Chaque unité de soins intensifs devra effectuer des périodes de 10 patients. Chaque unité de soins intensifs a l'intention de recruter 10 patients sur des périodes d'environ 2 mois. Les médecins en charge des patients seront tenus à l'écart des résultats des prélèvements bactériologiques. Cela leur évitera de modifier leurs pratiques cliniques en fonction de ces résultats et notamment d'influencer leur suspicion clinique de PAV et/ou de stridor.