Preventie Inademing van bacteriën met behulp van endotracheale buisballon Polyvinylchloride of polyurethaan (Top-cuff)

Langdurige mechanische ventilatie (MV) is een risicofactor voor het krijgen van bacteriële pneumonie omdat de tracheale tube de natuurlijke mechanismen van luchtwegbescherming omzeilt, en in het bijzonder epiglottis en trachea-bronchiale mucosa. Acute respiratoire insufficiëntie en mogelijk geassocieerde orgaandisfuncties vereisen dat MV-patiënten verdoofd zijn en soms in een strikt horizontale rugligging. Sedatie en gewetensverandering maken het niet mogelijk om orofaryngeale secreties in te slikken, en horizontale positie bevordert bacteriële kolonisatie en stagnatie van secreties in het achterste deel van de keelholte. Deze aspecten bevorderen iteratieve inademing van orofaryngeale secreties rond de manchet van de tracheale tube. De manchet, waarvan het belangrijkste doel is om tijdens de inademingsfase druk op de onderste luchtwegen mogelijk te maken door luchtlekkage rond de tracheatube te voorkomen, maakt een zekere mate van bescherming van de tracheaboom tegen micro-inhalaties mogelijk. Met behulp van diagnostische criteria van ventilator-geassocieerde pneumonie (VAP) op basis van distaal beschermde monsters, is hun incidentie ongeveer 10 per 1.000 MV-dagen op medisch-chirurgische ICU's. Deze VAP's gaan gepaard met een toerekenbare mortaliteit van ongeveer 25%. Er zijn een aantal aanbevelingen opgesteld om het optreden van VAP te voorkomen. De 45° semi-liggende positie van de patiënt vermindert gastro-oesofageale reflux en VAP-incidentie. Dit resultaat wordt beperkt door het feit dat een helling van 45° niet routinematig bij elke patiënt wordt verkregen (30° zou niet hetzelfde resultaat geven) en dat verschillende onderzoeken tegenstrijdige resultaten hebben opgeleverd. De continue afzuiging van het secreet boven de manchet is heel logisch, maar de doeltreffendheid ervan is betwist, deels vanwege technische storingen als gevolg van de occlusie van het afzuigsysteem en omdat de zwaartekracht de klaring van tracheale secreties verhindert. De selectieve ontsmetting van het spijsverteringskanaal is vooral effectief om vroege VAP te voorkomen, maar wordt beperkt door de potentiële rol ervan in de wereldwijde toename van resistentie tegen antibiotica. Orale decontaminatie met chloorhexidine of jodiumpolyvidon vermindert VAP. Het gebruik van geneesmiddelen die de maag-pH verhogen om stresszweren te voorkomen, bevordert de groei van maagbacteriën en VAP. Het gebruik van maagprokinetiek of postpylorische enterale voeding vermindert de VAP niet. Het is niet bewezen dat alternatieve buikligging de uitkomst van ARDS-patiënten verbetert, maar vermindert de incidentie van VAP, mogelijk omdat het de faryngeale drainage door de mond bevordert. Het gebruik van warmte- en vochtwisselaars om het uitdrogen van de luchtwegen met ventilatie te beperken, lijkt beter dan warmtebevochtigers om VAP te verminderen. Onlangs is aangetoond dat het gebruik van een positieve einduitademingsdruk (PEEP) het volume bij inhalaties rond de manchet vermindert. Tot slot wordt maskerbeademing, door de integriteit van de bovenste luchtwegen te behouden, in die gevallen een voldoende vervanging van de beademing mogelijk te maken, geassocieerd met een substantiële vermindering van VAP.

Bij patiënten die worden beademd via een oro-tracheale tube, maakt het rationele gebruik van de bovengenoemde technieken het mogelijk om een ​​lage VAP-incidentie te bereiken, maar niet om deze infecties volledig uit te roeien.

De manchetten van de tracheatubes die momenteel worden aanbevolen en routinematig worden gebruikt bij langdurige (meer dan 2 dagen) beademing, zijn gemaakt van polyvinylchloride en hebben een cilindrische vorm met een hoog volume, waardoor een lage druk na het opblazen mogelijk is, ontworpen om de tracheawand te bedekken zonder ischemische laesies van het tracheale slijmvlies te veroorzaken. Dergelijke laesies zijn verantwoordelijk voor larynxoedeem - een klinische stridor na extubatie komt voor bij ongeveer 12% van de patiënten -, en zelden voor granuloom en stenose die gevolgen veroorzaken die invaliderend en/of moeilijk te herstellen zijn met een operatie. Het gebruik van met antiseptica gecoate buizen wordt momenteel onderzocht. Bescherming tegen tracheale laesies veroorzaakt door de tracheatube vereist een regelmatige en frequente beoordeling van de manchetdruk gedurende de dag en nacht. Recente experimentele onderzoeken hebben aangetoond dat deze manchetten slechte beschermers zijn tegen micro-inhalaties rondom de manchet. Verschillende bedrijven leveren ons nieuwe manchetten van polyurethaan, waarvan de fysieke kenmerken - in VITRO, op trachea's van dieren en tijdens algemene anesthesie - beter vastzitten dan manchetten van polyvinylchloride. Ze bieden ons ook kegelvormige manchetten, gemaakt van PVC of polyurethaan. Auteurs ontdekten dat de Hi-Lo- en de SEALGUARD-manchetten vergelijkbare mogelijkheden hebben om lekkage van methyleenblauw te voorkomen, en anderen vonden geen preventief effect van de drukregeling van de Hi-Lo-manchet tegen VAP. Een vermindering van vroege VAP werd waargenomen in één reeks na hartchirurgie.

Onze hypothese is dat de tracheale tubes met een polyurethaan en/of conische cuff geassocieerd zijn met een lagere kolonisatie van de tracheale boom gedurende de dagen na tracheale intubatie, dan tubes met een cilindrische polyvinyl chloride cuff. De patiënten worden ingedeeld in gerandomiseerde clusters in vier groepen: 1) cilindrische PVC-manchet, 2) cilindrische polyurethaanmanchet, 3) conische PVC-manchet en 4) conische polyurethaanmanchet. In de vier groepen zullen de buizen worden ingebracht met de conventionele techniek van tracheale intubatie onder algemene anesthesie en directe laryngoscopie, in de ICU. De slangmanchet wordt onmiddellijk opgeblazen tot 25 cm water of tot het plateaudrukniveau van het beademingsapparaat als deze hoger is dan 25 cm water volgens de huidige aanbevelingen. De tracheatube wordt aangesloten op het beademingsapparaat, ingesteld op volume- of drukregeling met een minimale PEEP van 5 cm water.

Het onderzoek zal worden uitgevoerd volgens het protocol, volgens de goede klinische praktijken en de huidige aanbevelingen over MV en Intensive Care-praktijken, voorgesteld door de Franse Vereniging voor Intensive Care Medicine (www.srlf.org). en de European Society of Intensive Care Medicine (www.ESICM.org).

Belangrijkste eindpunt(en): kwantitatieve beoordeling van bacteriële kolonisatie in de orofaryngeale (boven de cuff) en tracheale (onder de cuff) secreties na 2 uur (H2), 1 dag (D1), D2 en D3 na intubatie. Door de afscheiding boven en onder de manchet te verzamelen, kan de oorsprong van de tracheale bacteriën worden gedocumenteerd. De hoeveelheid bacteriën bij elke bemonstering zal tussen de patiëntengroepen worden vergeleken om de rol van de manchet in de antibacteriële bescherming van de onderste luchtwegen vast te stellen.

De orofaryngeale en tracheale monsters worden 2 uur na orofaryngeale toepassing van chloorhexidine en een tracheale aspiratie uitgevoerd. Bacteriële culturen zullen worden uitgevoerd op standaardmedia en de kwantitatieve culturen zullen worden uitgevoerd door seriële verdunning van de monsters.

Secundaire eindpunten:

VAP optreden: de diagnose van VAP zal gebaseerd zijn op de positieve resultaten van een beschermde monsterborstel (meer dan 103 kve/ml) of een broncho-alveolaire lavage (meer dan 2% geïnfecteerde cellen of meer dan 104 kve/ml). Distale bronchiale monsters zullen worden uitgevoerd onder fiberoptische bronchoscopie wanneer verschillende van de volgende criteria die VAP suggereren aanwezig zijn, overeenkomend met een CPIS-score van ten minste gelijk aan 6: koorts, nieuwe vertroebeling van röntgenfoto's van de borstkas, hyperleukocytose, verandering van arteriële oxygenatie.

Cross-over clusterrandomisatie: een individuele randomisatie is bijna onmogelijk te bereiken, vanwege de noodtoestand van elke beslissing tot tracheale intubatie op de ICU. Daarom hebben we ervoor gekozen om willekeurige perioden toe te kennen waarin elke luchtpijp van de ICU die van het studieprotocol voor de gegeven periode zal zijn. Het willekeurige plan zal op elke deelnemende IC anders zijn. Elke IC zal periodes van 10 patiënten moeten uitvoeren. Elke IC is van plan om in periodes van ongeveer 2 maanden 10 patiënten te rekruteren. De artsen die verantwoordelijk zijn voor de patiënten zullen blind worden gehouden voor de resultaten van de bacteriologische monsters. Dit zal voorkomen dat ze hun klinische praktijken aanpassen aan deze resultaten en met name hun klinische verdenking van VAP en/of stridor beïnvloeden.