Prevence vdechování bakterií pomocí balónku s endotracheální trubicí z polyvinylchloridu nebo polyuretanu (Top-cuff)

Dlouhodobá mechanická ventilace (MV) je rizikovým faktorem pro získání bakteriální pneumonie, protože tracheální trubice obchází přirozené mechanismy ochrany dýchacích cest, zejména epiglottis a tracheo-bronchiální sliznici. Akutní respirační selhání a potenciální související orgánové dysfunkce vyžadují, aby pacienti s MV byli sedováni a někdy v přísné horizontální poloze na zádech. Sedace a změny svědomí nedovolují polykat orofaryngeální sekrety a horizontální poloha podporuje bakteriální kolonizaci a stagnaci sekretů v zadní části hltanu. Tyto aspekty podporují iterativní inhalaci orofaryngeálních sekretů kolem manžety tracheální trubice. Manžeta, jejímž hlavním cílem je umožnit natlakování dolních cest dýchacích během inspirační fáze zabráněním úniku vzduchu kolem tracheální trubice, umožňuje určitý stupeň ochrany tracheálního stromu proti mikroinhalacím. Při použití diagnostických kritérií ventilátorem asociované pneumonie (VAP) na základě distálních chráněných vzorků je jejich incidence na lékařsko-chirurgických JIP kolem 10 na 1000 MV-dnů. Tyto VAP jsou spojeny s úmrtností kolem 25 %. Byla stanovena řada doporučení k prevenci výskytu VAP. Pololežící poloha pacienta pod úhlem 45° snižuje výskyt gastroezofageálního refluxu a VAP. Tento výsledek je omezen skutečností, že sklon 45° není běžně dosahován u každého pacienta (30° by neposkytlo stejný výsledek) a že několik studií ukázalo protichůdné výsledky. Nepřetržité odsávání sekretu nad manžetou je velmi logické, ale jeho účinnost byla zpochybněna, částečně kvůli technickým poruchám v důsledku okluze aspiračního systému a protože gravitace brání vylučování tracheálního sekretu. Selektivní dekontaminace trávicího traktu je účinná zejména pro prevenci časné VAP, ale je omezena její potenciální rolí v globálním nárůstu rezistence vůči antibiotikům. Orální dekontaminace chlorhexidinem nebo jódovým polyvidonem snižuje VAP. Užívání léků, které zvyšují pH žaludku k prevenci stresových vředů, podporuje růst žaludečních bakterií a VAP. Použití žaludeční prokinetiky nebo postpylorické enterální výživy nesnižuje VAP. Nebylo prokázáno, že alternativní polohování na břiše zlepšuje výsledky pacientů s ARDS, ale snižuje výskyt VAP, potenciálně proto, že podporuje drenáž hltanu ústy. Použití výměníků tepla a vlhkosti k omezení vysoušení dýchacích cest ventilací se zdá být pro snížení VAP lepší než tepelné zvlhčovače. Nedávno bylo prokázáno, že použití pozitivního tlaku na konci výdechu (PEEP) snižuje objem inhalací kolem manžety. Konečně ventilace maskou, která zachovává integritu horních cest dýchacích, v těchto případech umožňuje dostatečnou náhradu ventilace, je spojena s podstatným snížením VAP.

U pacientů ventilovaných oro-tracheální trubicí umožňuje racionální použití výše uvedených technik dosáhnout nízkého výskytu VAP, ale ne zcela vymýtit tyto infekce.

Manžety tracheálních trubic, které se v současnosti doporučují a běžně používají při dlouhodobé ventilaci (více než 2 dny), jsou vyrobeny z polyvinylchloridu a mají velkoobjemový válcový tvar, umožňující nízký tlak po nafouknutí, navržený tak, aby zakryl stěnu trachey. bez vyvolání ischemických lézí tracheální sliznice. Takové léze jsou zodpovědné za laryngeální edém – klinický stridor po extubaci se vyskytuje u přibližně 12 % pacientů – a vzácně za granulom a stenózu, které vyvolávají následky, které jsou invalidizující a/nebo obtížně opravitelné chirurgicky. V současné době se zkoumá použití tuby potažené antiseptiky. Ochrana proti tracheálním lézím způsobeným tracheální trubicí vyžaduje pravidelné a časté hodnocení tlaku v manžetě ve dne i v noci. Nedávné experimentální studie ukázaly, že tyto manžety jsou špatnou ochranou proti mikroinhalacím kolem manžety. Několik společností nám dodává nové polyuretanové manžetové hadičky, s nimiž jsou spojeny fyzikální vlastnosti - ve VITRO, na průdušnici zvířat a při celkové anestezii k lepší těsnosti než u polyvinylchloridových manžet. Poskytují nám také kónické manžety vyrobené buď z PVC nebo polyuretanu. Autoři zjistili, že manžety Hi-Lo a SEALGUARD mají podobnou schopnost zabránit úniku methylenové modři a jiní nenalezli preventivní účinek regulace tlaku Hi-Lo manžety proti VAP. Snížení časné VAP bylo pozorováno v jedné sérii po operaci srdce.

Naší hypotézou je, že tracheální trubice s polyuretanovou a/nebo kónickou manžetou jsou spojeny s nižší kolonizací tracheálního stromu během dnů po tracheální intubaci než trubice s válcovou polyvinylchloridovou manžetou. Pacienti budou rozděleni do randomizovaných shluků do čtyř skupin: 1) válcová PVC manžeta, 2) válcová polyuretanová manžeta, 3) kónická manžeta z PVC a 4) kónická polyuretanová manžeta. Ve čtyřech skupinách budou trubice zavedeny konvenční technikou tracheální intubace v celkové anestezii a přímou laryngoskopií na JIP. Trubková manžeta se okamžitě nafoukne na 25 cm vody nebo na úroveň tlaku ventilátoru v případě, že je vyšší než 25 cm vody podle aktuálních doporučení. Tracheální trubice bude připojena k ventilátoru, nastavena na režim řízení objemu nebo tlaku s minimálním PEEP 5 cm vody.

Výzkum bude veden v souladu s protokolem, v souladu se správnou klinickou praxí a aktuálními doporučeními o MV a postupech intenzivní péče navrženými Francouzskou společností intenzivní medicíny (www.srlf.org) a Evropská společnost intenzivní medicíny (www.ESICM.org).

Hlavní cíl(e): kvantitativní hodnocení bakteriální kolonizace v orofaryngeálním (nad manžetou) a tracheálním (pod manžetou) sekretu za 2 hodiny (H2), 1 den (D1), D2 a D3 po intubaci. Sběr sekretu nad a pod manžetou umožní dokumentovat původ tracheálních bakterií. Množství bakterií při každém odběru vzorků bude porovnáno mezi skupinami pacientů, aby se stanovila úloha manžety v antibakteriální ochraně dolních cest dýchacích.

Orofaryngeální a tracheální vzorky budou provedeny 2 hodiny po orofaryngeální aplikaci chlorhexidinu a tracheální aspiraci. Bakteriální kultury budou prováděny na standardních médiích a kvantitativní kultivace budou prováděny sériovým ředěním vzorků.

Sekundární koncové body:

Výskyt VAP: diagnóza VAP bude založena na pozitivních výsledcích chráněného kartáčku na vzorky (více než 103 cfu/ml) nebo bronchoalveolární laváže (více než 2 % infikovaných buněk nebo více než 104 cfu/ml). Vzorky distálních bronchů budou provedeny pod fibrooptickou bronchoskopií, když bude přítomno několik z následujících kritérií naznačujících VAP, odpovídající skóre CPIS rovnému alespoň 6: horečka, nová rentgenová opacita hrudníku, hyper-leukocytóza, změna okysličení tepen.

Randomizace zkříženého klastru: individuální randomizace je téměř nemožné dosáhnout kvůli nouzovému nastavení jakéhokoli rozhodnutí o tracheální intubaci na JIP. Proto jsme se rozhodli přiřadit náhodná období, během kterých budou všechny tracheální trubice na JIP odpovídat protokolu studie pro dané období. Náhodný plán se bude na každé zúčastněné JIP lišit. Každá JIP bude muset provádět periody 10 pacientů. Každá JIP má v úmyslu přijmout 10 pacientů v obdobích přibližně 2 měsíců. Lékaři, kteří mají na starosti pacienty, budou slepí k výsledkům bakteriologických vzorků. To jim zabrání modifikovat své klinické postupy podle těchto výsledků a zejména ovlivnit jejich klinické podezření na VAP a/nebo stridor.