Zapobieganie wdychaniu bakterii za pomocą rurki dotchawiczej z balonika z polichlorku winylu lub poliuretanu (Top-cuff)

Długotrwała wentylacja mechaniczna (MV) jest czynnikiem ryzyka nabycia bakteryjnego zapalenia płuc, ponieważ rurka dotchawicza omija naturalne mechanizmy ochrony dróg oddechowych, a zwłaszcza nagłośni i błony śluzowej tchawicy i oskrzeli. Ostra niewydolność oddechowa i potencjalne związane z nią dysfunkcje narządowe wymagają, aby pacjenci z MV byli uspokojeni, a czasami w pozycji leżącej. Sedacja i zaburzenia świadomości nie pozwalają na połykanie wydzieliny ustno-gardłowej, a pozycja pozioma sprzyja kolonizacji bakterii i zastojowi wydzieliny w tylnej części gardła. Aspekty te sprzyjają iteracyjnemu wdychaniu wydzieliny ustno-gardłowej wokół mankietu rurki dotchawiczej. Mankiet, którego głównym celem jest umożliwienie uciśnienia dolnych dróg oddechowych podczas fazy wdechu poprzez zapobieganie wyciekom powietrza wokół rurki dotchawiczej, pozwala w pewnym stopniu chronić drzewo tchawicy przed mikroinhalacjami. Stosując kryteria diagnostyczne zapalenia płuc związanego z respiratorem (VAP) oparte na dystalnych chronionych próbkach, częstość ich występowania wynosi około 10 na 1000 MV-dni na medyczno-chirurgicznych oddziałach intensywnej terapii. Te VAP są związane z przypisywaną śmiertelnością około 25%. Ustalono szereg zaleceń mających na celu zapobieganie występowaniu VAP. Półleżąca pozycja pacjenta pod kątem 45° zmniejsza częstość występowania refluksu żołądkowo-przełykowego i VAP. Wynik ten jest ograniczony przez fakt, że nachylenie 45° nie jest rutynowo uzyskiwane u każdego pacjenta (30° nie dałoby takiego samego wyniku) oraz że kilka badań wykazało sprzeczne wyniki. Ciągłe odsysanie wydzieliny powyżej mankietu jest bardzo logiczne, ale jego skuteczność została zakwestionowana, częściowo z powodu awarii technicznych spowodowanych niedrożnością systemu odsysania oraz grawitacji uniemożliwiającej usunięcie wydzieliny z tchawicy. Selektywna dekontaminacja przewodu pokarmowego jest skuteczna zwłaszcza w zapobieganiu wczesnemu VAP, ale jest ograniczona ze względu na jej potencjalną rolę w globalnym wzroście oporności na antybiotyki. Dekontaminacja jamy ustnej chlorheksydyną lub poliwidonem jodowym zmniejsza VAP. Stosowanie leków zwiększających pH żołądka w celu zapobiegania wrzodom stresowym sprzyja rozwojowi bakterii żołądkowych i VAP. Stosowanie prokinetyków żołądkowych lub żywienia pozaodźwiernikowego dojelitowego nie zmniejsza VAP. Nie udowodniono, aby naprzemienne ułożenie na brzuchu poprawiało wyniki leczenia pacjentów z ARDS, ale zmniejsza częstość VAP, potencjalnie ponieważ sprzyja drenażowi gardła przez usta. Zastosowanie wymienników ciepła i wilgoci w celu ograniczenia wysychania dróg oddechowych za pomocą wentylacji wydaje się lepsze niż nawilżacze ciepła w celu zmniejszenia VAP. Ostatnio wykazano, że stosowanie dodatniego ciśnienia końcowo-wydechowego (PEEP) zmniejsza objętość podczas wdechów wokół mankietu. Wreszcie, wentylacja za pomocą maski, dzięki zachowaniu integralności górnych dróg oddechowych, w tych przypadkach umożliwia wystarczającą wymianę wentylacji, wiąże się ze znacznym zmniejszeniem VAP.

U chorych wentylowanych przez rurkę ustno-tchawiczą racjonalne zastosowanie ww. technik pozwala na uzyskanie niskiej zapadalności na VAP, ale nie na całkowite wyeliminowanie tych zakażeń.

Mankiety rurek dotchawiczych, które są obecnie zalecane i rutynowo stosowane w wentylacji długotrwałej (powyżej 2 dni), wykonane są z polichlorku winylu i mają cylindryczny kształt o dużej objętości, umożliwiający niskie ciśnienie po napełnieniu, przeznaczone do zakrycia ściany tchawicy bez wywoływania zmian niedokrwiennych błony śluzowej tchawicy. Takie zmiany są odpowiedzialne za obrzęk krtani – kliniczny stridor po ekstubacji występuje u około 12% pacjentów – oraz rzadko za ziarniniaki i zwężenia, które wywołują następstwa powodujące niesprawność i/lub trudne do naprawy chirurgicznej. Obecnie badane jest zastosowanie rurki pokrytej środkami antyseptycznymi. Ochrona przed uszkodzeniami tchawicy wywołanymi przez rurkę intubacyjną wymaga regularnej i częstej oceny ciśnienia w mankiecie w ciągu dnia i nocy. Ostatnie badania eksperymentalne wykazały, że te mankiety są złymi ochraniaczami przed mikroinhalacjami wokół mankietu. Kilka firm dostarcza nam nowe poliuretanowe rurki do mankietów, których właściwości fizyczne są związane - w VITRO, na tchawicy zwierząt oraz podczas znieczulenia ogólnego do lepszej szczelności niż mankiety z polichlorku winylu. Dostarczają nam również mankiety w kształcie stożka, wykonane z PVC lub poliuretanu. Autorzy stwierdzili, że mankiety Hi-Lo i SEALGUARD mają podobne możliwości zapobiegania wyciekowi błękitu metylenowego, a inni nie stwierdzili zapobiegawczego wpływu kontroli ciśnienia mankietu Hi-Lo na VAP. Zmniejszenie wczesnego VAP zaobserwowano w jednej serii po operacji kardiochirurgicznej.

Nasza hipoteza jest taka, że ​​rurki dotchawicze z mankietem poliuretanowym i/lub stożkowym są związane z mniejszą kolonizacją drzewa tchawicy w dniach po intubacji dotchawiczej niż rurki z cylindrycznym mankietem z polichlorku winylu. Pacjenci zostaną przydzieleni do losowych klastrów do czterech grup: 1) cylindryczny mankiet z PVC, 2) cylindryczny mankiet z poliuretanu, 3) stożkowy mankiet z PVC i 4) stożkowy mankiet z poliuretanu. W czterech grupach rurki będą wprowadzane konwencjonalną techniką intubacji dotchawiczej w znieczuleniu ogólnym i laryngoskopii bezpośredniej na OIT. Mankiet zostanie natychmiast napompowany do poziomu 25 cm wody lub do poziomu ciśnienia plateau respiratora, jeśli zgodnie z aktualnymi zaleceniami jest wyższy niż 25 cm wody. Rurka intubacyjna zostanie podłączona do respiratora, ustawiona w trybie kontroli objętości lub ciśnienia z minimalnym PEEP 5 cm wody.

Badania będą prowadzone zgodnie z protokołem, zgodnie z dobrymi praktykami klinicznymi i aktualnymi zaleceniami dotyczącymi praktyki MV i Intensywnej Terapii proponowanymi przez Francuskie Towarzystwo Medycyny Intensywnej Terapii (www.srlf.org) oraz Europejskie Towarzystwo Medycyny Intensywnej Terapii (www.ESICM.org).

Główny punkt końcowy: ilościowa ocena kolonizacji bakteryjnej w wydzielinach ustno-gardłowych (powyżej mankietu) i tchawicy (poniżej mankietu) po 2 godzinach (H2), 1 dniu (D1), D2 i D3 po intubacji. Pobranie wydzieliny powyżej i poniżej mankietu pozwoli udokumentować pochodzenie bakterii tchawicy. Ilość bakterii w każdym pobraniu zostanie porównana pomiędzy grupami pacjentów w celu ustalenia roli mankietu w ochronie przeciwbakteryjnej dolnych dróg oddechowych.

Próbki z ustno-gardłowej i tchawicy zostaną pobrane 2 godziny po podaniu chlorheksydyny do ustno-gardłowej i aspiracji tchawicy. Hodowle bakteryjne będą prowadzone na standardowych podłożach, a hodowle ilościowe przez seryjne rozcieńczanie próbek.

Drugorzędowe punkty końcowe:

Występowanie VAP: rozpoznanie VAP będzie oparte na dodatnim wyniku badania zabezpieczonej próbki szczoteczką (ponad 103 cfu/ml) lub płukania oskrzelowo-pęcherzykowego (ponad 2% zainfekowanych komórek lub ponad 104 cfu/ml). Próbki dystalnych oskrzeli zostaną pobrane pod bronchoskopią światłowodową, jeśli wystąpi kilka z poniższych kryteriów sugerujących VAP, odpowiadających wynikowi CPIS co najmniej równemu 6: gorączka, nowe zmętnienie klatki piersiowej, hiperleukocytoza, zmiana utlenowania krwi tętniczej.

Randomizacja klastrowa typu cross-over: indywidualna randomizacja jest prawie niemożliwa do osiągnięcia ze względu na konieczność podjęcia decyzji o intubacji dotchawiczej na OIOM w trybie pilnym. Dlatego zdecydowaliśmy się przypisać losowe okresy, podczas których każda rurka dotchawicza na OIT będzie taka sama jak w protokole badania dla danego okresu. Losowy plan będzie inny na każdym uczestniczącym OIOM. Każdy OIOM będzie musiał wykonywać okresy po 10 pacjentów. Każdy OIOM zamierza zrekrutować 10 pacjentów w okresach około 2 miesięcy. Lekarze opiekujący się pacjentami nie będą znali wyników próbek bakteriologicznych. Uniemożliwi im to modyfikację swoich praktyk klinicznych zgodnie z tymi wynikami, aw szczególności wpłynie na ich kliniczne podejrzenie VAP i/lub stridoru.