관상동맥우회술 환자의 심방세동 발생에 대한 원격 허혈 전처리의 영향

심방세동은 관상동맥우회술(CABG) 후 가장 흔한 부정맥 합병증이다(1). 예방, 치료 또는 치유하는 것은 여전히 ​​어려운 일입니다 (2). 이는 사망률(3), 심부전(4), 뇌졸중(5), 입원 기간 증가, 중환자실 재입원 및 치료 비용(6) 증가에 기여합니다. 심장 수술 후 심방세동(AF)의 병인은 다인성인 것으로 간주됩니다. 요인 중 일부는 환자의 수술 전 상태, 연령 및 기존의 심전도 이상을 포함합니다(7). 수술 중 스트레스도 재관류, 염증, 산화 스트레스 또는 지혈의 발생으로 인해 중요한 역할을 합니다(8, 9). 수술 후, 거의 모든 심방세동 에피소드는 심장 수술 후 첫 6일 이내에 발생하며, 수술 및 심방 확장으로 인한 전신 염증의 최고점과 일치하는 수술 후 2일 또는 3일에 최고 발생률을 보입니다(10).

약물 치료, 수술 기술 및 마취 AF의 개선에도 불구하고 CABG를 받는 환자의 25-40%에서 발생합니다(1, 11). 그러나 최근의 메타 분석은 수술 후 AF를 감소시키는 약리 요법이 입원 기간, 입원 비용 및 잠재적인 뇌졸중을 감소시키는 것으로 나타났습니다(12). 따라서 이러한 부정맥을 예방하기 위한 전략 수립에 많은 관심이 모아지고 있다. 허혈 전조화는 CABG 동안 심근 보호 효과를 보인 전략 중 하나입니다(13). 이것은 1986년 개에서 처음으로 설명되어 나중에 지속적인 허혈 발작을 겪게 되는 심근에 보호 효과를 제공합니다(14). 그 후, 다양한 임상 환경에서 허혈성 전처리가 심장 부정맥의 발병률을 감소시킨다는 것이 입증되었습니다(15). 또한 심장 수술 및 경피적 관상 동맥 중재술에서 전처리의 효능이 인간에게 입증되었습니다(16).

전처리의 정확한 세포 메커니즘은 여전히 ​​논란의 여지가 있습니다. NO˙, ˙OH, ONOO-와 같은 매개체 중에서 허혈/재관류 손상과 사전 조절의 심장 보호 효과 발달에 역할을 할 수 있습니다(17). NO˙는 허혈/재관류 동안 산화 스트레스 매개 세포 손상을 약화시키는 것으로 간주되었습니다. 그러나 NO˙가 심근 허혈/재관류 손상 또는 전제 조건에서 보호 또는 해로운 역할을 하는지 여부는 여전히 논란의 여지가 있습니다(18, 19). 최근 연구에서 Jannati et al. CABG를 받는 환자에서 대동맥 교차 클램핑에 의한 심근 허혈 전처리가 수술 후 AF 발생률을 감소시킨다는 것을 입증했습니다(20).

현재 CABG 동안 활용되는 임상 전처리 프로토콜이나 도구는 없습니다. 또한 대동맥 교차 클램핑은 특히 노인 환자에서 색전성 뇌졸중의 위험을 증가시킬 수 있습니다(21). 따라서, 우리는 원격 허혈 전처치가 수술 후 AF 발생률을 감소시키는지 여부를 입증하기 위해 전향적 단일 맹검 무작위 통제 연구를 수행하고 있습니다.

IV. 연구 계획

목표: 선택적 CABG를 받는 환자에서 원격 허혈성 전처리가 수술 후 심방 세동의 위험을 감소시키는지 조사합니다.

연구 인구

이것은 Baystate Medical Center에서 판막 수술 유무에 관계없이 선택적 CABG를 받고 있는 18세 이상의 환자에 대한 전향적 무작위 통제 연구입니다. 제외 기준에는 부비동 이외의 모든 수술 전 리듬, 심방세동 병력, New York Hear Association(NYHA) IV 울혈성 심부전, 심장성 쇼크, 응급 CABG 및/또는 판막 수술, 출혈 체질 및 가임 여성이 포함됩니다. 적격 환자는 동의를 얻은 후 참여합니다. 환자는 맹목적으로 환자를 두 그룹으로 무작위화합니다.

스터디 그룹

1. 치료 그룹: 치료 그룹의 환자는 수술실에서 마취 유도 후 우측 상완에 3회 연속 혈압계 커프 팽창을 받게 됩니다. 수술실 간호사는 커프를 매번 5분 동안 최대 200mmHg까지 팽창시키고 팽창 사이에 5분 수축시킵니다. 이 "사전 조정" 단계에 이어 일상적인 마취 절차가 시행됩니다. 전체 사전 조정 단계는 30분 동안 지속됩니다.
2. 통제 그룹: 통제 그룹의 환자는 오른쪽 팔뚝에 혈압계 커프를 배치하지만 커프는 팽창하지 않습니다. 치료군 환자와 마찬가지로 대조군 환자도 마취 및 수술 유도 전 30분의 지연 시간을 거치게 됩니다.

데이터 수집 수술 완료 후 심방 세동에 대한 원격 측정 모니터를 매일 검토하고 필요에 따라 12-리드 심전도를 얻습니다. 원격 측정에서 심방 세동의 모든 에피소드는 데이터 시트에 수집, 검토 및 입력됩니다. 데이터 시트는 연구에 등록된 모든 환자(연구 및 대조군)의 차트에서 사용할 수 있습니다. 이 데이터는 전송되어 연구 ID 번호로 코딩되는 데이터 세트에 보관됩니다. 식별자에는 연령, 성별, 의료 기록 번호(MRN), 입원 날짜, 퇴원 날짜 및 수술 후 입원 기간이 포함됩니다. 연령, 당뇨병, 고혈압, 심근경색, 좌심실 박출률, 수반되는 판막 질환, 심장 수술 이력, 약물, 수술 유형 및 수술 후 심방 세동을 포함한 기본 특성을 수집합니다. 데이터 수집은 1년이 지나면 종료되고 출판 또는 프레젠테이션을 위해 제공될 것이며 환자는 식별되지 않습니다.

주제 기밀성 환자의 기밀성을 유지하기 위해 수집된 모든 데이터는 암호로 보호된 컴퓨터에 보관되고 모든 종이 파일은 PI 사무실의 잠긴 캐비닛에 보관됩니다. 모든 데이터는 스프레드시트에 입력되며 연구 ID 번호를 생성하여 즉시 익명화됩니다. 환자 ID 코드가 포함된 마스터 목록은 암호로 보호된 컴퓨터에 있습니다.

결과 이벤트 주요 결과는 수술 후 처음 7일 동안 5분 이상 지속되는 심방세동입니다. 2차 결과에는 입원 기간, 심근경색 발생률, 뇌졸중, 수술 후 부정맥 발생일이 포함됩니다.

EKG 기록 12-리드 심전도는 수술 전, 중환자실로 돌아가는 수술 후, 입원 첫 7일 동안 매일 기록됩니다. 또한 부정맥 이벤트는 입원 기간 동안 원격 측정을 통해 기록됩니다.

무작위화 절차 적격성이 확립되고 동의를 얻은 후에는 컴퓨터 생성 무작위화 절차에 따라 환자를 무작위화합니다. 환자는 블록 크기 4와 6으로 무작위 배정됩니다. 순열 블록 무작위화는 연구 그룹이 각 블록이 완료될 때 균형을 유지하고 연구가 블록 간격 동안 종료되는 경우 불균형 연구 그룹이 최소화되도록 합니다.

데이터 분석 무작위화 절차에 의해 적절하게 균형을 이루지 못했을 수 있는 환자 또는 임상적 요인을 식별하기 위해 기준선 특성에 대해 치료군과 대조군을 비교합니다. 연속 변수는 2-표본 t-검정 또는 비모수적 등가물(Wilcoxon 순위합 검정)을 사용하여 비교되며 범주형 변수는 Pearson 카이제곱 또는 Fisher의 정확 검정을 사용하여 비교됩니다. .15 이하의 p-값을 달성하는 기본 특성의 차이는 후속 다변량 분석에 포함됩니다. 다변량 분석은 로지스틱 회귀를 사용하여 수행됩니다. 종속 변수는 7일 추적 기간 동안 언제라도 심방 세동의 존재 또는 부재의 이분형 변수가 될 것입니다. 독립 변수에는 연구 그룹을 나타내는 이분형 변수와 조정이 필요한 기본 특성이 포함됩니다. 데이터는 치료 의도에 따라 분석됩니다.

샘플 크기 샘플 크기는 CABG를 받는 대조군 환자에서 7일 동안 심방세동 발생률이 35%로 추정되는 것으로 계산되었습니다. 5% 유의성과 80% 검정력에서 13% 포인트(즉, 대조군에서 35% 대 치료군에서 22%)의 절대 감소를 감지하기 위해 연구는 연구 그룹당 205명의 환자를 무작위로 추출해야 합니다.

연구의 조기 종료 예상보다 큰 이익 또는 예상보다 큰 피해로 인해 시험의 조기 종료가 필요한지 여부를 결정하기 위해 환자의 50%가 추적을 완료했을 때 데이터를 중간에 살펴볼 계획입니다. Obrien-Fleming(1979) 지출 함수를 사용하여 전체 임계 수준을 5%(전체 p-값은 5%)로 유지하기 위해 중간 분석 및 최종 분석에서 알파 비교를 조정합니다. 따라서 중간 분석에서 연구 그룹 간 심방 세동 비율의 절대 차이가 p ≤ 0.003의 유의 수준을 달성하면 시험이 조기에 종료됩니다. 연구 완료 시 최종 분석을 위해 p ≤ 0.047에서 유의성 테스트를 수행합니다. 이 조정을 통해 비교는 5%의 전체 유의 수준에서 수행됩니다.

예산 지출이 예상되지 않습니다.

공개 환자 기밀성은 모든 데이터를 코딩하여 보장됩니다. 직접적인 환자 접촉이 없습니다. 환자 치료 또는 건강에 영향을 미치는 적극적인 개입은 제안되지 않습니다. 연구에 취약한 그룹은 포함되지 않습니다. 연구에 포함시키기 위해 환자의 동의가 필요하지 않습니다. 연구자 중 누구도 데이터 수집/분석의 객관성 또는 연구 결과를 기반으로 하는 권장 사항에 영향을 미칠 수 있는 이 연구의 결과에 기득권이 없습니다.

위험 편익 비율 이 연구에는 최소 위험이 포함됩니다. 그러나 수술 후 심방 세동 발생을 줄이는 비침습적 원격 허혈 전처리의 이점을 입증함으로써 우리는 문헌에 새로운 정보를 추가할 것입니다. 더 중요한 것은 수술 후 심방 세동 발생률을 줄이는 또 다른 예방 옵션을 사용할 수 있다는 것입니다.