Efeito do Pré-condicionamento Isquêmico Remoto na Incidência de Fibrilação Atrial em Pacientes Submetidos à Cirurgia de Revascularização do Miocárdio

A fibrilação atrial é a complicação arrítmica mais comum após cirurgia de revascularização do miocárdio (CABG) (1). Continua sendo um desafio prevenir, tratar ou curar (2). Contribui para o aumento da mortalidade (3), insuficiência cardíaca (4), acidente vascular cerebral (5), aumento do tempo de internação, reinternação em unidade de terapia intensiva e custos de tratamento (6). A patogênese da fibrilação atrial (FA) após cirurgia cardíaca é considerada multifatorial. Alguns dos fatores incluem o estado pré-operatório do paciente, idade e anormalidades eletrocardiográficas preexistentes (7). O estresse intraoperatório também desempenha papel fundamental devido à ocorrência de reperfusão, inflamação, estresse oxidativo ou hemostasia (8, 9). No pós-operatório, quase todos os episódios de FA ocorrem nos primeiros 6 dias após a cirurgia cardíaca, com pico de incidência no segundo ou terceiro dia de pós-operatório, que coincide com o pico de inflamação sistêmica causada pela cirurgia e com o estiramento atrial (10).

Apesar da melhora na terapia médica, técnica cirúrgica e anestesia, a FA ocorre em 25-40% dos pacientes submetidos à CABG (1, 11). No entanto, uma meta-análise recente demonstrou que a terapia farmacológica que reduz a FA pós-operatória reduz o tempo de internação, o custo da hospitalização e o possível AVC (12). Portanto, tem havido grande interesse em estabelecer estratégias para prevenir essa arritmia. O pré-condicionamento isquêmico está entre as estratégias que têm demonstrado efeito protetor miocárdico durante a CRM (13). Foi descrito pela primeira vez em 1986 em cães para fornecer um efeito protetor sobre o miocárdio que é posteriormente submetido a um surto sustentado de isquemia (14). Posteriormente, em vários cenários clínicos, demonstrou que o pré-condicionamento isquêmico reduz a incidência de arritmias cardíacas (15). Além disso, a eficácia do pré-condicionamento em cirurgia cardíaca e intervenções coronárias percutâneas foi demonstrada em humanos (16).

O mecanismo celular exato do pré-condicionamento ainda é controverso. Entre os mediadores, como NO˙, ˙OH e ONOO-, que podem desempenhar um papel tanto na lesão de isquemia/reperfusão quanto no desenvolvimento dos efeitos cardioprotetores do pré-condicionamento (17); NO˙ foi considerado para atenuar a lesão celular mediada pelo estresse oxidativo durante a isquemia/reperfusão. No entanto, se o NO˙ desempenha um papel protetor ou prejudicial na lesão de isquemia/reperfusão miocárdica ou pré-condicionamento permanece controverso (18, 19). Em um estudo recente, Jannati et al. demonstraram que o pré-condicionamento isquêmico miocárdico por pinçamento aórtico em pacientes submetidos à CRM reduziu a incidência de FA pós-operatória (20).

Atualmente, não há nenhum protocolo ou ferramenta de pré-condicionamento clínico sendo utilizado durante a CABG. Além disso, o pinçamento aórtico pode aumentar o risco de acidente vascular cerebral embólico, particularmente em pacientes idosos (21). Portanto, estamos conduzindo um estudo prospectivo, simples-cego, randomizado e controlado para demonstrar se o pré-condicionamento isquêmico remoto reduz a incidência de FA pós-operatória.

4. PROJETO DE PESQUISA

OBJETIVO: Investigar se o pré-condicionamento isquêmico remoto reduzirá o risco de fibrilação atrial pós-operatória em pacientes submetidos à CRM eletiva.

População do estudo

Este será um estudo prospectivo randomizado controlado em pacientes com mais de 18 anos de idade submetidos a CABG eletiva com ou sem cirurgia valvular no Baystate Medical Center. Os critérios de exclusão incluem qualquer ritmo pré-operatório diferente do sinusal, história de fibrilação atrial, insuficiência cardíaca congestiva IV da New York Hear Association (NYHA), choque cardiogênico, CABG emergente e/ou cirurgia de válvula, diátese hemorrágica e mulheres em idade fértil. Os pacientes elegíveis participarão após obter o consentimento. Os pacientes serão aleatoriamente randomizados em dois grupos:

Grupos de estudo

1. Grupo de tratamento: Os pacientes do grupo de tratamento receberão três insuflações sequenciais do manguito do esfigmomanômetro no braço direito após a indução da anestesia na sala de cirurgia. O manguito será inflado pela enfermeira da sala de cirurgia até 200 mmHg por cinco minutos em cada ocasião, com desinflação de cinco minutos entre as insuflações. Após esta fase de "pré-condicionamento", serão implementados os procedimentos de anestesia de rotina. Toda a fase de pré-condicionamento terá a duração de 30 minutos.
2. Grupo de controle: os pacientes do grupo de controle terão o manguito do esfigmomanômetro colocado no braço direito, mas o manguito não será inflado. Semelhante aos pacientes do grupo de tratamento, os pacientes do grupo de controle sofrerão o mesmo atraso de 30 minutos antes da indução da anestesia e da cirurgia.

Coleta de dados Após a conclusão da cirurgia, o monitor de telemetria para fibrilação atrial será revisado diariamente e um eletrocardiograma de 12 derivações será obtido conforme necessário. Todos os episódios de fibrilação atrial na telemetria serão coletados, revisados ​​e inseridos em uma folha de dados. A ficha de dados estará disponível no prontuário de todos os pacientes incluídos no estudo (grupos de estudo e controle). Esses dados serão transferidos e mantidos em um conjunto de dados que será codificado com um número de identificação do estudo. Os identificadores incluirão idade, sexo, número de registro médico (MRN), data de admissão, data de alta e tempo de internação pós-operatória. Coletaremos características basais, incluindo idade, diabetes mellitus, hipertensão, infarto do miocárdio, fração de ejeção do ventrículo esquerdo, doença valvular concomitante, história de cirurgia cardíaca, medicamentos, tipo de cirurgia e fibrilação atrial pós-operatória. A coleta de dados será encerrada ao final de um ano e será apresentada para publicação ou apresentação, enquanto nenhum paciente será identificado.

Confidencialidade do assunto Para manter a confidencialidade do paciente, todos os dados coletados estarão em um computador protegido por senha e todos os arquivos em papel serão mantidos em um armário trancado no escritório do PI. Todos os dados serão inseridos em uma planilha e serão imediatamente desidentificados por meio da criação de um número de identificação do estudo. A lista principal contendo o código de identificação do paciente estará em um computador protegido por senha.

Eventos de desfecho O desfecho primário será a fibrilação atrial com duração de cinco minutos ou mais durante os primeiros sete dias após a cirurgia. Os desfechos secundários incluem tempo de internação, incidência de infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral e dia pós-operatório de evento arrítmico.

Gravação de EKG Eletrocardiogramas de doze derivações serão registrados no pré-operatório, após a cirurgia no retorno à unidade de terapia intensiva e diariamente durante os primeiros sete dias de internação. Também os eventos arrítmicos serão registrados por telemetria durante a internação.

Procedimento de randomização Uma vez estabelecida a elegibilidade e obtido o consentimento, os pacientes serão randomizados de acordo com o procedimento de randomização gerado por computador. Os pacientes serão randomizados em blocos de 4 e 6. A randomização de blocos permutados garantirá que os grupos de estudo permaneçam equilibrados na conclusão de cada bloco e que os grupos de estudo desequilibrados sejam minimizados se o estudo for encerrado durante um intervalo de bloco.

Análise de dados Os grupos de tratamento e controle serão comparados nas características basais para identificar os fatores clínicos ou do paciente que podem não ter sido adequadamente equilibrados pelo procedimento de randomização. Variáveis ​​contínuas serão comparadas usando testes t de 2 amostras ou seu equivalente não paramétrico (teste de soma de postos de Wilcoxon), enquanto variáveis ​​categóricas serão comparadas usando qui-quadrado de Pearson ou teste exato de Fisher. Diferenças nas características basais atingindo um valor-p de 0,15 ou menos serão incluídas na análise multivariável subseqüente. As análises multivariáveis ​​serão realizadas por meio de regressão logística. A variável dependente será a variável dicotômica da presença ou ausência de fibrilação atrial em qualquer momento durante o período de acompanhamento de 7 dias. As variáveis ​​independentes incluirão a variável dicotômica representando o grupo de estudo, bem como as características basais que requerem ajuste. Os dados serão analisados ​​com base na intenção de tratar.

Tamanho da amostra O tamanho da amostra foi calculado em uma incidência estimada de 35% de fibrilação atrial durante o período de 7 dias em pacientes de controle submetidos a CABG. Para detectar uma redução absoluta de 13 pontos percentuais (ou seja, 35% no grupo de controle versus 22% no grupo de tratamento) com significância de 5% e poder de 80%, o estudo requer a randomização de 205 pacientes por grupo de estudo.

Término Antecipado do Estudo Para determinar se o término antecipado do estudo é necessário devido a um benefício maior do que o esperado ou a um dano maior do que o esperado, planejamos uma análise provisória dos dados quando 50% dos pacientes tiverem concluído o acompanhamento. Usamos a função de gasto de Obrien-Fleming (1979) para ajustar a comparação alfa na análise intermediária e na análise final para manter um nível crítico geral de 5% (o valor-p geral é 5%). Assim, o estudo será encerrado precocemente se na análise interina a diferença absoluta na proporção de fibrilação atrial entre os grupos de estudo atingir um nível de significância de p ≤ 0,003. Para a análise final na conclusão do estudo, o teste de significância será realizado em p ≤ 0,047. Esse ajuste garante que as comparações sejam realizadas em um nível de significância global de 5%.

Orçamento Não são previstas despesas.

Divulgações A confidencialidade do paciente será assegurada pela codificação de todos os dados. Sem contato direto com o paciente. Nenhuma intervenção ativa que afete o cuidado ou a saúde do paciente é proposta. Nenhum grupo vulnerável foi incluído no estudo. O consentimento do paciente não seria necessário para inclusão no estudo. Nenhum dos investigadores tem interesse nos resultados deste estudo que possam afetar sua objetividade na coleta/análise de dados ou nas recomendações que fazem com base nos resultados do estudo.

Razão benefício risco Risco mínimo está envolvido com este estudo. No entanto, ao demonstrar o benefício do pré-condicionamento isquêmico remoto não invasivo na redução da incidência de fibrilação atrial pós-operatória, adicionaremos novas informações à literatura. Mais importante, outra opção preventiva estará disponível para reduzir a incidência de fibrilação atrial pós-operatória.