A távoli ischaemiás előkondicionálás hatása a pitvarfibrilláció előfordulására a koszorúér bypass graft műtéten átesett betegeknél

A pitvarfibrilláció a szívkoszorúér bypass graftot (CABG) követő leggyakoribb aritmiás szövődmény (1). Továbbra is nehéz megelőzni, kezelni vagy gyógyítani (2). Hozzájárul a megnövekedett halálozáshoz (3), a szívelégtelenséghez (4), a stroke-hoz (5), a kórházi tartózkodás időtartamának növekedéséhez, az intenzív osztályra történő visszafogadáshoz és a kezelési költségekhez (6). A szívműtét utáni pitvarfibrilláció (AF) patogenezise multifaktoriálisnak tekinthető. Néhány tényező közé tartozik a páciens preoperatív állapota, életkora és az elektrokardiogram már meglévő eltérései (7). Az intraoperatív stressz szintén kulcsszerepet játszik a reperfúzió, gyulladás, oxidatív stressz vagy hemosztázis előfordulása miatt (8, 9). Műtét után szinte minden AF-epizód a szívműtétet követő első 6 napon belül jelentkezik, a csúcs előfordulási gyakorisága a műtét utáni második vagy harmadik napon esik egybe, ami egybeesik a műtét és a pitvari nyúlás okozta szisztémás gyulladás csúcsával (10).

Az orvosi terápia, a műtéti technika és az érzéstelenítés javulása ellenére AF a CABG-n átesett betegek 25-40%-ánál fordul elő (1, 11). Egy közelmúltbeli metaanalízis azonban kimutatta, hogy a gyógyszeres terápia, amely csökkenti a posztoperatív AF-t, csökkenti a tartózkodási időt, a kórházi kezelés költségeit és a lehetséges stroke-ot (12). Ezért nagy érdeklődés mutatkozott az aritmia megelőzésére szolgáló stratégiák kidolgozása iránt. Az ischaemiás prekondicionálás azon stratégiák közé tartozik, amelyek szívizomvédő hatást mutattak a CABG során (13). Először 1986-ban írták le kutyáknál, hogy védő hatást fejtsen ki a szívizomra, amely később tartós ischaemiás rohamnak van kitéve (14). Ezt követően különböző klinikai körülmények között kimutatták, hogy az ischaemiás előkondicionálás csökkenti a szívritmuszavarok előfordulását (15). Ezen túlmenően az előkondicionálás hatékonyságát a szívsebészetben és a perkután koszorúér-beavatkozásokban bizonyították emberben (16).

Az előkondicionálás pontos sejtes mechanizmusa még mindig vitatott. Az olyan mediátorok közül, mint a NO˙, ˙OH és ONOO-, amelyek szerepet játszhatnak mind az ischaemia/reperfúziós sérülésben, mind az előkondicionálás kardioprotektív hatásainak kialakulásában (17); A NO˙-ről úgy vélték, hogy gyengíti az oxidatív stressz által közvetített sejtkárosodást ischaemia/reperfúzió során. Azonban továbbra is vitatott, hogy az NO védő vagy káros szerepet játszik-e a szívizom iszkémiában/reperfúziós sérülésében vagy az előkondicionálásban (18, 19). Egy közelmúltbeli tanulmányban Jannati et al. kimutatták, hogy a CABG-n átesett betegeknél a szívizom ischaemiás prekondicionálása aorta keresztmetszéssel csökkentette a posztoperatív AF előfordulását (20).

Jelenleg nincs klinikai előkezelési protokoll vagy eszköz, amelyet a CABG során használnak. Ezenkívül az aorta keresztbe szorítása növelheti az embóliás stroke kockázatát, különösen idős betegeknél (21). Ezért prospektív, egyszeresen vak, randomizált, kontrollált vizsgálatot végzünk annak bizonyítására, hogy a távoli ischaemiás előkezelés csökkenti-e a posztoperatív AF előfordulását.

IV. KUTATÁSI TERV

CÉLKITŰZÉS: Annak vizsgálata, hogy a távoli ischaemiás prekondicionálás csökkenti-e a posztoperatív pitvarfibrilláció kockázatát az elektív CABG-n áteső betegeknél.

Tanulmányi populáció

Ez egy prospektív, randomizált, kontrollált vizsgálat lesz 18 évnél idősebb betegeken, akik elektív CABG-n esnek át billentyűműtéttel vagy anélkül a Baystate Medical Centerben. A kizárási kritériumok közé tartozik a sinustól eltérő bármely preoperatív ritmus, a pitvarfibrilláció anamnézisében, a New York Hear Association (NYHA) IV pangásos szívelégtelenségében, a kardiogén sokkban, a küszöbön álló CABG- és/vagy billentyűműtétben, a vérzéses diathesisben és a fogamzóképes nőkben. A jogosult betegek beleegyezésük megszerzése után vehetnek részt. A betegeket vakon véletlenszerűen két csoportra osztják:

Tanulmányi Csoportok

1. Kezelési csoport: A kezelési csoportba tartozó betegek három egymást követő vérnyomásmérő mandzsettát kapnak a jobb felkarjukon, miután a műtőben érzéstelenítést indítottak. A mandzsettát az OR-ápolónő felfújja 200 Hgmm-ig minden alkalommal öt percig, és a felfújások között 5 percet kell leereszteni. Ezt az "előkondicionálási" fázist követően rutin érzéstelenítési eljárásokat hajtanak végre. A teljes előkondicionálási szakasz 30 percig tart.
2. Kontrollcsoport: A kontrollcsoportba tartozó betegeknél a vérnyomásmérő mandzsettát a jobb felkarjukra helyezik, de a mandzsetta nem lesz felfújva. Hasonlóan a kezelési csoportban lévő betegekhez, a kontrollcsoportban lévő betegek is ugyanazon 30 perces késleltetésen esnek át az érzéstelenítés és a műtét előtt.

Adatgyűjtés A műtét befejezése után a pitvarfibrillációra vonatkozó telemetriás monitort naponta felülvizsgálják, és szükség szerint 12 elvezetéses elektrokardiográfiát készítenek. A telemetriás pitvarfibrilláció összes epizódját összegyűjtik, felülvizsgálják és egy adatlapon rögzítik. Az adatlap elérhető lesz a vizsgálatba bevont összes beteg (vizsgálati és kontrollcsoportok) táblázatában. Ezeket az adatokat a rendszer továbbítja és egy adathalmazban tárolja, amely egy vizsgálati azonosító számmal lesz kódolva. Az azonosítók tartalmazzák a kort, a nemet, az orvosi nyilvántartás számát (MRN), a felvétel dátumát, a hazabocsátás dátumát és a műtét utáni kórházi tartózkodás időtartamát. Összegyűjtjük a kiindulási jellemzőket, beleértve az életkort, a cukorbetegséget, a magas vérnyomást, a szívinfarktust, a bal kamrai ejekciós frakciót, az egyidejűleg előforduló billentyűbetegségeket, a szívműtétek történetét, a gyógyszereket, a műtét típusát és a műtét utáni pitvarfibrillációt. Az adatgyűjtést egy év végén lezárják, és közzétételre vagy bemutatásra kerülnek, miközben a beteget nem azonosítják.

Az alany bizalmas kezelése A páciensek bizalmas kezelésének megőrzése érdekében az összes összegyűjtött adatot jelszóval védett számítógépen tárolják, a papíralapú iratokat pedig egy zárt szekrényben tárolják a PI-k irodájában. Minden adat egy táblázatba kerül, és a vizsgálati azonosító szám létrehozásával azonnal azonosításra kerül. A betegazonosító kódot tartalmazó törzslista egy jelszóval védett számítógépen lesz.

Eredményes események Az elsődleges kimenetel a pitvarfibrilláció lesz, amely öt percig vagy tovább tart a műtét utáni első hét napban. A másodlagos kimenetelek közé tartozik a kórházi tartózkodás időtartama, a szívizom-infarktus, a stroke és az aritmiás esemény posztoperatív napja.

EKG-felvétel Tizenkét elvezetéses elektrokardiogramot rögzítenek a műtét előtt, a műtét után az intenzív osztályra való visszatéréskor, és naponta a kórházi tartózkodás első hét napjában. A kórházi tartózkodás alatt telemetriával rögzítik az aritmiás eseményeket is.

Véletlenszerű besorolási eljárás A jogosultság megállapítása és a beleegyezés megszerzése után a betegeket véletlenszerűen besorolják a számítógép által generált randomizációs eljárás szerint. A betegeket 4-es és 6-os méretű blokkokba randomizálják. A permutált blokk randomizálás biztosítja, hogy a vizsgálati csoportok kiegyensúlyozottak maradjanak az egyes blokkok befejezésekor, és hogy a kiegyensúlyozatlan vizsgálati csoportok minimálisra csökkenjenek, ha a vizsgálatot egy blokkintervallum alatt fejezik be.

Adatelemzés A kezelési és a kontrollcsoportokat a kiindulási jellemzők alapján hasonlítják össze, hogy azonosítsák azokat a betegeket vagy klinikai tényezőket, amelyeket a randomizációs eljárás esetleg nem egyensúlyozott megfelelően. A folytonos változókat kétmintás t-próbával vagy annak nem paraméteres ekvivalensével (Wilcoxon rang-összeg teszt), míg a kategorikus változókat Pearson khi-négyzet vagy Fisher-féle egzakt teszt segítségével hasonlítjuk össze. A 0,15-ös vagy kisebb p-értéket elérő alapjellemzők különbségei a későbbi többváltozós elemzésben szerepelnek. A többváltozós elemzéseket logisztikus regresszióval végezzük. A függő változó a pitvarfibrilláció meglétének vagy hiányának dichotóm változója a 7 napos követési időszak során bármikor. A független változók közé tartozik a vizsgálati csoportot reprezentáló dichotóm változó, valamint a kiigazítást igénylő alapjellemzők. Az adatok elemzése a kezelési szándék alapján történik.

Mintaméret A minta méretét a pitvarfibrilláció 35%-os előfordulási gyakorisága alapján számították ki a 7 napos periódus során a CABG-n átesett kontroll betegeknél. Ahhoz, hogy 5%-os szignifikancia és 80%-os erő mellett 13 százalékpontos abszolút csökkenést észleljünk (azaz 35% a kontrollcsoportban vs. 22% a kezelési csoportban), a vizsgálathoz vizsgálati csoportonként 205 beteg véletlenszerű besorolása szükséges.

A vizsgálat korai befejezése Annak megállapítására, hogy a vártnál nagyobb haszon vagy a vártnál nagyobb kár miatt szükséges-e a vizsgálat korai befejezése, egy időközi vizsgálatot tervezünk az adatokra, amikor a betegek 50%-a befejezte a követést. Obrien-Fleming (1979) költési függvényét használjuk az alfa-összehasonlítás korrigálására az időközi és a végső elemzésben, hogy fenntartsuk az 5%-os általános kritikus szintet (a teljes p-érték 5%). Így a vizsgálatot korán befejezzük, ha az időközi elemzés során a pitvarfibrilláció arányának abszolút különbsége a vizsgált csoportok között p ≤ 0,003 szignifikancia szintet ér el. A vizsgálat befejezésekor a végső elemzéshez a szignifikanciavizsgálatot p ≤ 0,047 értéknél kell elvégezni. Ez a kiigazítás biztosítja, hogy az összehasonlítások 5%-os általános szignifikanciaszinten történjenek.

Költségvetés Nem várható kiadás.

Közzétételek A betegek bizalmas kezelését az összes adat kódolásával biztosítjuk. Nincs közvetlen kapcsolat a beteggel. A betegek ellátását vagy egészségét befolyásoló aktív beavatkozás nem javasolt. Sebezhető csoportok nem szerepelnek a vizsgálatban. A vizsgálatba való bevonáshoz nem szükséges a páciens beleegyezése. A vizsgálók egyikének sem érdeke e vizsgálat eredménye/eredményei, amelyek befolyásolhatják az adatgyűjtés/elemzés tárgyilagosságát vagy a vizsgálat eredményei alapján tett ajánlásokat.

Kockázat-haszon arány A vizsgálat minimális kockázatot jelent. Azonban a non-invazív távoli ischaemiás prekondicionálás előnyeinek bemutatásával a posztoperatív pitvarfibrilláció incidensének csökkentésében új információkkal egészítjük ki a szakirodalmat. Ennél is fontosabb, hogy elérhető lesz egy másik megelőző lehetőség is a műtét utáni pitvarfibrilláció előfordulásának csökkentésére.