Wpływ zdalnego warunkowania niedokrwiennego na częstość występowania migotania przedsionków u pacjentów poddawanych operacji pomostowania aortalno-wieńcowego

Migotanie przedsionków jest najczęstszym powikłaniem arytmii po wszczepieniu pomostów aortalno-wieńcowych (CABG) (1). Nadal wyzwaniem jest zapobieganie, leczenie lub wyleczenie (2). Przyczynia się do zwiększonej śmiertelności (3), niewydolności serca (4), udaru mózgu (5), wydłużenia pobytu w szpitalu, ponownego przyjęcia na oddział intensywnej terapii oraz kosztów leczenia (6). Uważa się, że patogeneza migotania przedsionków (AF) po operacjach kardiochirurgicznych jest wieloczynnikowa. Niektóre z czynników obejmują stan przedoperacyjny pacjenta, wiek i istniejące wcześniej nieprawidłowości w elektrokardiogramie (7). Stres śródoperacyjny odgrywa również kluczową rolę ze względu na występowanie reperfuzji, stanu zapalnego, stresu oksydacyjnego czy hemostazy (8, 9). Po operacji prawie wszystkie epizody AF występują w ciągu pierwszych 6 dni po operacji kardiochirurgicznej, ze szczytem częstości występowania w drugiej lub trzeciej dobie po operacji, co zbiega się ze szczytem ogólnoustrojowego stanu zapalnego spowodowanego operacją i rozciągnięciem przedsionków (10).

Pomimo poprawy terapii zachowawczej, techniki operacyjnej i znieczulenia AF występuje u 25–40% chorych poddawanych CABG (1, 11). Jednak niedawna metaanaliza wykazała, że ​​leczenie farmakologiczne, które zmniejsza pooperacyjne AF, skraca czas hospitalizacji, zmniejsza koszty hospitalizacji i ryzyko wystąpienia udaru mózgu (12). Dlatego istnieje duże zainteresowanie opracowaniem strategii zapobiegania tej arytmii. Kondycjonowanie niedokrwienne należy do strategii, które wykazały ochronne działanie mięśnia sercowego podczas CABG (13). Po raz pierwszy został opisany w 1986 roku u psów, aby zapewnić działanie ochronne na mięsień sercowy, który jest później poddawany przedłużającemu się atakowi niedokrwienia (14). Następnie, w różnych warunkach klinicznych, wykazano, że kondycjonowanie niedokrwienne zmniejsza częstość występowania zaburzeń rytmu serca (15). Ponadto wykazano skuteczność kondycjonowania wstępnego w kardiochirurgii i przezskórnych interwencjach wieńcowych u ludzi (16).

Dokładny komórkowy mechanizm warunkowania jest nadal kontrowersyjny. Wśród mediatorów, takich jak NO˙, ˙OH i ONOO-, które mogą odgrywać rolę zarówno w uszkodzeniu niedokrwiennym/reperfuzyjnym, jak iw rozwoju kardioprotekcyjnych efektów kondycjonowania wstępnego (17); Uważa się, że NO˙ osłabia uszkodzenie komórek wywołane stresem oksydacyjnym podczas niedokrwienia/reperfuzji. Jednak to, czy NO˙ odgrywa ochronną lub szkodliwą rolę w urazie niedokrwiennym/reperfuzyjnym mięśnia sercowego lub w kondycjonowaniu, pozostaje kontrowersyjne (18, 19). W niedawnym badaniu Jannati i in. wykazali, że kondycjonowanie niedokrwienne mięśnia sercowego przez zaciśnięcie krzyżowe aorty u pacjentów poddawanych CABG zmniejsza częstość występowania pooperacyjnego AF (20).

Obecnie nie ma klinicznego protokołu wstępnego kondycjonowania ani narzędzia wykorzystywanego podczas CABG. Dodatkowo poprzeczne zaciskanie aorty może zwiększać ryzyko udaru zatorowego, zwłaszcza u pacjentów w podeszłym wieku (21). Dlatego prowadzimy prospektywne, randomizowane, kontrolowane badanie z pojedynczą ślepą próbą, aby wykazać, czy zdalne kondycjonowanie niedokrwienne zmniejsza częstość występowania pooperacyjnego AF.

IV. PROJEKT BADAWCZY

CEL: Zbadanie, czy zdalne kondycjonowanie niedokrwienne zmniejszy ryzyko pooperacyjnego migotania przedsionków u pacjenta poddawanego planowemu CABG.

Badana populacja

Będzie to prospektywne, randomizowane, kontrolowane badanie z udziałem pacjentów w wieku powyżej 18 lat poddawanych planowemu CABG z lub bez operacji zastawki w Baystate Medical Center. Kryteria wykluczenia obejmują każdy przedoperacyjny rytm inny niż zatokowy, migotanie przedsionków w wywiadzie, zastoinową niewydolność serca IV wg New York Hear Association (NYHA), wstrząs kardiogenny, pilną operację CABG i/lub zastawki, skazę krwotoczną oraz kobiety w wieku rozrodczym. Kwalifikujący się pacjenci będą uczestniczyć po uzyskaniu zgody. Pacjenci zostaną losowo podzieleni na dwie grupy:

Grupy badawcze

1. Grupa leczona: Pacjenci w grupie leczonej otrzymają trzy sekwencyjne napełnienia mankietu sfigmomanometru na prawym ramieniu po indukcji znieczulenia na sali operacyjnej. Mankiet będzie pompowany przez pielęgniarkę sali operacyjnej do 200 mmHg za każdym razem przez pięć minut, z pięciominutową spuszczaniem powietrza pomiędzy pompowaniami. Po tej fazie „kondycjonowania wstępnego” zostaną wdrożone rutynowe procedury znieczulenia. Cała faza przygotowania wstępnego potrwa 30 minut.
2. Grupa kontrolna: Pacjenci z grupy kontrolnej będą mieli założony mankiet sfigmomanometru na prawym ramieniu, ale mankiet nie będzie napompowany. Podobnie jak pacjenci w grupie leczonej, pacjenci w grupie kontrolnej będą poddani takiemu samemu 30-minutowemu opóźnieniu przed indukcją znieczulenia i operacją.

Gromadzenie danych Po zakończeniu operacji monitor telemetryczny migotania przedsionków będzie codziennie przeglądany, aw razie potrzeby uzyskany zostanie 12-odprowadzeniowy zapis elektrokardiograficzny. Wszystkie epizody migotania przedsionków w telemetrii zostaną zebrane, przejrzane i wprowadzone do arkusza danych. Arkusz danych będzie dostępny w karcie wszystkich pacjentów włączonych do badania (grupa badana i kontrolna). Dane te zostaną przekazane i będą przechowywane w zbiorze danych, który zostanie zakodowany numerem identyfikacyjnym badania. Identyfikatorami będą wiek, płeć, numer dokumentacji medycznej (MRN), data przyjęcia, data wypisu oraz długość pobytu w szpitalu po operacji. Zbierzemy podstawowe cechy, w tym wiek, cukrzycę, nadciśnienie, zawał mięśnia sercowego, frakcję wyrzutową lewej komory, współistniejącą chorobę zastawkową, historię operacji kardiochirurgicznych, leki, rodzaj operacji i pooperacyjne migotanie przedsionków. Gromadzenie danych zostanie zakończone z końcem roku i przedstawione do publikacji lub prezentacji, przy czym żaden pacjent nie zostanie zidentyfikowany.

Poufność tematu Aby zachować poufność pacjenta, wszystkie zebrane dane będą przechowywane na komputerze chronionym hasłem, a wszystkie akta papierowe będą przechowywane w zamkniętej szafce w biurze PI. Wszystkie dane zostaną wprowadzone do arkusza kalkulacyjnego i zostaną natychmiast pozbawione elementów umożliwiających identyfikację poprzez utworzenie numeru identyfikacyjnego badania. Główna lista zawierająca kod identyfikacyjny pacjenta będzie znajdować się na komputerze chronionym hasłem.

Zdarzenia wynikowe Podstawowym wynikiem będzie migotanie przedsionków trwające co najmniej pięć minut w ciągu pierwszych siedmiu dni po operacji. Drugorzędowe wyniki obejmują długość pobytu w szpitalu, częstość występowania zawału mięśnia sercowego, udaru mózgu i dzień pooperacyjny zdarzenia arytmii.

Rejestracja EKG Dwunastoodprowadzeniowe elektrokardiogramy będą rejestrowane przed operacją, po operacji po powrocie na oddział intensywnej terapii oraz codziennie podczas pierwszych siedmiu dni pobytu w szpitalu. Również zdarzenia arytmii będą rejestrowane telemetrycznie podczas pobytu w szpitalu.

Procedura randomizacji Po ustaleniu kwalifikowalności i uzyskaniu zgody pacjenci zostaną zrandomizowani zgodnie z generowaną komputerowo procedurą randomizacji. Pacjenci zostaną losowo przydzieleni do bloków o rozmiarach 4 i 6. Randomizacja bloków permutowanych zapewni, że grupy badawcze pozostaną zrównoważone po zakończeniu każdego bloku i że niezrównoważone grupy badawcze zostaną zminimalizowane, jeśli badanie zostanie zakończone w przerwie blokowej.

Analiza danych Grupy leczone i grupy kontrolne zostaną porównane na podstawie charakterystyk wyjściowych w celu zidentyfikowania pacjentów lub czynników klinicznych, które mogły nie zostać odpowiednio zrównoważone w procedurze randomizacji. Zmienne ciągłe będą porównywane za pomocą t-testów dla 2 prób lub ich nieparametrycznych odpowiedników (test sumy rang Wilcoxona), natomiast zmienne kategoryczne będą porównywane za pomocą testu chi-kwadrat Pearsona lub dokładnego testu Fishera. Różnice w charakterystyce wyjściowej osiągające wartość p wynoszącą 0,15 lub mniej zostaną uwzględnione w późniejszej analizie wielu zmiennych. Analizy wielowymiarowe zostaną przeprowadzone z wykorzystaniem regresji logistycznej. Zmienną zależną będzie zmienna dychotomiczna obecności lub braku migotania przedsionków w dowolnym momencie podczas 7-dniowego okresu obserwacji. Zmienne niezależne będą obejmowały zmienną dychotomiczną reprezentującą grupę badaną, a także charakterystykę wyjściową wymagającą korekty. Dane będą analizowane na zasadzie zamiaru leczenia.

Wielkość próby Wielkość próby obliczono na podstawie szacowanej częstości występowania migotania przedsionków wynoszącej 35% w okresie 7 dni u pacjentów z grupy kontrolnej poddawanych CABG. Aby wykryć bezwzględną redukcję o 13 punktów procentowych (tj. 35% w grupie kontrolnej w porównaniu z 22% w grupie leczonej) przy istotności 5% i mocy 80%, badanie wymaga randomizacji 205 pacjentów na grupę badaną.

Wczesne zakończenie badania Aby ustalić, czy wcześniejsze zakończenie badania jest konieczne ze względu na większe niż oczekiwane korzyści lub większe niż oczekiwane szkody, planujemy jedno pośrednie spojrzenie na dane, gdy 50% pacjentów zakończy obserwację. Używamy funkcji wydatków Obriena-Fleminga (1979), aby dostosować porównanie alfa w analizie pośredniej i analizie końcowej w celu utrzymania ogólnego poziomu krytycznego 5% (całkowita wartość p wynosi 5%). Zatem badanie zostanie zakończone wcześniej, jeśli w analizie pośredniej bezwzględna różnica w odsetku migotania przedsionków między badanymi grupami osiągnie poziom istotności p ≤ 0,003. Do ostatecznej analizy po zakończeniu badania zostanie przeprowadzone badanie istotności przy p ≤ 0,047. Ta korekta gwarantuje, że porównania zostaną przeprowadzone na ogólnym poziomie istotności 5%.

Budżet Nie przewiduje się wydatków.

Ujawnienia Poufność danych pacjenta zostanie zapewniona poprzez zaszyfrowanie wszystkich danych. Brak bezpośredniego kontaktu z pacjentem. Nie proponuje się żadnej aktywnej interwencji mającej wpływ na opiekę nad pacjentem lub jego zdrowie. W badaniu nie uwzględniono grup wrażliwych. Zgoda pacjenta na włączenie do badania nie byłaby wymagana. Żaden z badaczy nie ma żywotnego interesu w wynikach tego badania, który mógłby wpłynąć na ich obiektywność w gromadzeniu/analizie danych lub na zalecenia, które formułują na podstawie wyników badania.

Stosunek ryzyka do korzyści Z tym badaniem wiąże się minimalne ryzyko. Jednak poprzez wykazanie korzyści płynących z nieinwazyjnego zdalnego przygotowania niedokrwiennego w zmniejszaniu częstości występowania pooperacyjnego migotania przedsionków, dodamy nowe informacje do literatury. Co ważniejsze, dostępna będzie kolejna opcja zapobiegawcza w zmniejszaniu częstości występowania pooperacyjnego migotania przedsionków.