Effet du préconditionnement ischémique à distance sur l'incidence de la fibrillation auriculaire chez les patients subissant une chirurgie de pontage coronarien

La fibrillation auriculaire est la complication arythmique la plus fréquente après pontage aortocoronarien (PAC) (1). Il reste difficile de prévenir, traiter ou guérir (2). Il contribue à l'augmentation de la mortalité (3), de l'insuffisance cardiaque (4), des accidents vasculaires cérébraux (5), de l'augmentation de la durée du séjour à l'hôpital, de la réadmission en unité de soins intensifs et des coûts de traitement (6). La pathogenèse de la fibrillation auriculaire (FA) après chirurgie cardiaque est considérée comme multifactorielle. Certains des facteurs comprennent l'état préopératoire du patient, son âge et les anomalies préexistantes de l'électrocardiogramme (7). Le stress peropératoire joue également un rôle clé en raison de la survenue d'une reperfusion, d'une inflammation, d'un stress oxydatif ou d'une hémostase (8, 9). Après l'opération, presque tous les épisodes de FA surviennent dans les 6 premiers jours suivant la chirurgie cardiaque, avec un pic d'incidence le deuxième ou le troisième jour postopératoire qui coïncide avec le pic d'inflammation systémique causée par la chirurgie et avec l'étirement auriculaire (10).

Malgré l'amélioration du traitement médical, de la technique chirurgicale et de l'anesthésie, la FA survient chez 25 à 40 % des patients subissant un PAC (1, 11). Cependant, une méta-analyse récente a démontré qu'un traitement pharmacologique qui réduit la FA postopératoire réduit la durée du séjour, le coût de l'hospitalisation et le risque d'AVC (12). Par conséquent, il y a eu un grand intérêt à établir des stratégies pour prévenir cette arythmie. Le préconditionnement ischémique fait partie des stratégies qui ont montré un effet protecteur du myocarde au cours du PAC (13). Il a été décrit pour la première fois en 1986 chez le chien pour fournir un effet protecteur sur le myocarde qui est ensuite soumis à un épisode prolongé d'ischémie (14). Par la suite, dans divers contextes cliniques, il a été démontré que le préconditionnement ischémique réduit l'incidence des arythmies cardiaques (15). De plus, l'efficacité du préconditionnement en chirurgie cardiaque et en interventions coronaires percutanées a été démontrée chez l'être humain (16).

Le mécanisme cellulaire exact du préconditionnement est encore controversé. Parmi les médiateurs tels que NO˙, ˙OH et ONOO- qui peuvent jouer un rôle à la fois dans les lésions d'ischémie/reperfusion et dans le développement des effets cardio-protecteurs du préconditionnement (17) ; Le NO˙ a été considéré comme atténuant les lésions cellulaires médiées par le stress oxydatif pendant l'ischémie/la reperfusion. Cependant, la question de savoir si le NO˙ joue un rôle protecteur ou préjudiciable dans l'ischémie myocardique/les lésions de reperfusion ou le préconditionnement reste controversée (18, 19). Dans une étude récente, Jannati et al. ont démontré que le préconditionnement ischémique myocardique par clampage croisé aortique chez les patients subissant un PAC réduisait l'incidence de la FA postopératoire (20).

Actuellement, aucun protocole ou outil de préconditionnement clinique n'est utilisé pendant le PAC. De plus, le clampage croisé aortique peut augmenter le risque d'AVC embolique, en particulier chez les patients âgés (21). Par conséquent, nous menons une étude prospective contrôlée randomisée en simple aveugle pour démontrer si le préconditionnement ischémique à distance réduit l'incidence de la FA postopératoire.

IV. CONCEPTION DE LA RECHERCHE

OBJECTIF : Étudier si le préconditionnement ischémique à distance réduira le risque de fibrillation auriculaire postopératoire chez les patients subissant un PAC électif.

Population étudiée

Il s'agira d'une étude prospective randomisée contrôlée sur des patients âgés de plus de 18 ans qui subissent un pontage coronarien électif avec ou sans chirurgie valvulaire au Baystate Medical Center. Les critères d'exclusion comprennent tout rythme préopératoire autre que sinusal, des antécédents de fibrillation auriculaire, une insuffisance cardiaque congestive IV de la New York Hear Association (NYHA), un choc cardiogénique, un PAC émergent et/ou une chirurgie valvulaire, une diathèse hémorragique et les femmes en âge de procréer. Les patients éligibles participeront après avoir obtenu leur consentement. Les patients seront randomisés aveuglément en deux groupes :

Groupes d'étude

1. Groupe de traitement : les patients du groupe de traitement recevront trois gonflages séquentiels du brassard du sphygmomanomètre sur le haut du bras droit après l'induction de l'anesthésie en salle d'opération. Le brassard sera gonflé par l'infirmière du bloc opératoire jusqu'à 200 mmHg pendant cinq minutes à chaque fois, avec un dégonflage de cinq minutes entre les gonflages. Suite à cette phase de "pré-conditionnement", des procédures d'anesthésie de routine seront mises en place. Toute la phase de pré-conditionnement durera 30 minutes.
2. Groupe témoin : les patients du groupe témoin auront le brassard du sphygmomanomètre placé sur le haut de leur bras droit, mais le brassard ne sera pas gonflé. Comme pour les patients du groupe de traitement, les patients du groupe témoin subiront le même délai de 30 minutes avant l'induction de l'anesthésie et de la chirurgie.

Collecte des données Une fois l'intervention chirurgicale terminée, le moniteur de télémétrie pour la fibrillation auriculaire sera examiné quotidiennement et une électrocardiographie à 12 dérivations sera obtenue au besoin. Tous les épisodes de fibrillation auriculaire sur télémétrie seront collectés, examinés et saisis dans une fiche de données. La fiche de données sera disponible dans le dossier de tous les patients inscrits à l'étude (groupes d'étude et de contrôle). Ces données seront transférées et seront conservées dans un ensemble de données qui sera codé avec un numéro d'identification d'étude. Les identifiants comprendront l'âge, le sexe, le numéro de dossier médical (MRN), la date d'admission, la date de sortie et la durée du séjour postopératoire à l'hôpital. Nous collecterons les caractéristiques de base, notamment l'âge, le diabète sucré, l'hypertension, l'infarctus du myocarde, la fraction d'éjection ventriculaire gauche, la maladie valvulaire concomitante, les antécédents de chirurgie cardiaque, les médicaments, le type de chirurgie et la fibrillation auriculaire post-opératoire. La collecte des données sera clôturée au bout d'un an et sera présentée pour publication ou présentation, alors qu'aucun patient ne sera identifié.

Confidentialité du sujet Pour maintenir la confidentialité du patient, toutes les données collectées seront dans un ordinateur protégé par un mot de passe et tous les dossiers papier seront conservés dans une armoire verrouillée dans le bureau du PI. Toutes les données seront saisies dans une feuille de calcul et seront immédiatement anonymisées en créant un numéro d'identification d'étude. La liste principale contenant le code d'identification du patient sera dans un ordinateur protégé par mot de passe.

Événements de résultat Le résultat principal sera une fibrillation auriculaire d'une durée de cinq minutes ou plus pendant les sept premiers jours après la chirurgie. Les critères de jugement secondaires comprennent la durée du séjour à l'hôpital, l'incidence des infarctus du myocarde, des accidents vasculaires cérébraux et le jour postopératoire de l'événement arythmique.

Enregistrement ECG Des électrocardiogrammes à douze dérivations seront enregistrés en préopératoire, après l'intervention chirurgicale au retour à l'unité de soins intensifs, et quotidiennement pendant les sept premiers jours d'hospitalisation. De plus, les événements arythmiques seront enregistrés par télémétrie pendant le séjour à l'hôpital.

Procédure de randomisation Une fois l'éligibilité établie et le consentement obtenu, les patients seront randomisés selon la procédure de randomisation générée par ordinateur. Les patients seront randomisés en blocs de 4 et 6. La randomisation par blocs permutés garantira que les groupes d'étude resteront équilibrés à la fin de chaque bloc et que les groupes d'étude déséquilibrés seront minimisés si l'étude est terminée pendant un intervalle de bloc.

Analyse des données Les groupes de traitement et de contrôle seront comparés sur les caractéristiques de base pour identifier les facteurs du patient ou cliniques qui peuvent ne pas avoir été correctement équilibrés par la procédure de randomisation. Les variables continues seront comparées à l'aide de tests t à 2 échantillons ou de son équivalent non paramétrique (test de somme des rangs de Wilcoxon), tandis que les variables catégorielles seront comparées à l'aide du test du chi carré de Pearson ou du test exact de Fisher. Les différences sur les caractéristiques de base atteignant une valeur de p de 0,15 ou moins seront incluses dans l'analyse multivariée ultérieure. Des analyses multivariées seront effectuées à l'aide de la régression logistique. La variable dépendante sera la variable dichotomique de la présence ou de l'absence de fibrillation auriculaire à tout moment pendant la période de suivi de 7 jours. Les variables indépendantes comprendront la variable dichotomique représentant le groupe d'étude, ainsi que les caractéristiques de base nécessitant un ajustement. Les données seront analysées en intention de traiter.

Taille de l'échantillon La taille de l'échantillon a été calculée sur une incidence estimée de 35 % de fibrillation auriculaire sur la période de 7 jours chez des patients témoins subissant un PAC. Pour détecter une réduction absolue de 13 points de pourcentage (c'est-à-dire 35 % dans le groupe témoin contre 22 % dans le groupe de traitement) à 5 % de signification et 80 % de puissance, l'étude nécessite la randomisation de 205 patients par groupe d'étude.

Arrêt anticipé de l'étude Pour déterminer si l'arrêt anticipé de l'essai est nécessaire en raison d'un bénéfice plus important que prévu ou d'un préjudice plus important que prévu, nous prévoyons un examen intermédiaire des données lorsque 50 % des patients auront terminé le suivi. Nous utilisons la fonction de dépense d'Obrien-Fleming (1979) pour ajuster la comparaison alpha lors de l'analyse intermédiaire et de l'analyse finale afin de maintenir un niveau critique global de 5 % (la valeur p globale est de 5 %). Ainsi, l'essai sera terminé prématurément si, lors de l'analyse intermédiaire, la différence absolue dans la proportion de fibrillation auriculaire entre les groupes d'étude atteint un niveau de signification de p ≤ 0,003. Pour l'analyse finale à la fin de l'étude, des tests de signification seront effectués à p ≤ 0,047. Cet ajustement garantit que les comparaisons seront effectuées à un seuil de signification global de 5 %.

Budget Aucune dépense n'est prévue.

Divulgations La confidentialité des patients sera assurée par le codage de toutes les données. Aucun contact direct avec les patients. Aucune intervention active affectant les soins ou la santé du patient n'est proposée. Aucun groupe vulnérable n'est inclus dans l'étude. Le consentement du patient ne serait pas requis pour l'inclusion dans l'étude. Aucun des enquêteurs n'a d'intérêt direct dans les résultats de cette étude, ce qui peut affecter leur objectivité dans la collecte/l'analyse des données ou les recommandations qu'ils font sur la base des résultats de l'étude.

Rapport risque-bénéfice Un risque minimal est impliqué dans cette étude. Cependant, en démontrant l'avantage du préconditionnement ischémique à distance non invasif dans la réduction de l'incident de fibrillation auriculaire postopératoire, nous ajouterons de nouvelles informations à la littérature. Plus important encore, une autre option préventive sera disponible pour réduire l'incidence de la fibrillation auriculaire postopératoire.