Efecto del preacondicionamiento isquémico remoto sobre la incidencia de fibrilación auricular en pacientes sometidos a cirugía de derivación arterial coronaria

La fibrilación auricular es la complicación arrítmica más común después de un injerto de derivación de arteria coronaria (CABG) (1). Sigue siendo un desafío prevenir, tratar o curar (2). Contribuye al aumento de la mortalidad (3), la insuficiencia cardíaca (4), el accidente cerebrovascular (5), el aumento de la duración de la estancia hospitalaria, el reingreso en la unidad de cuidados intensivos y los costos del tratamiento (6). La patogénesis de la fibrilación auricular (FA) después de la cirugía cardíaca se considera multifactorial. Algunos de los factores incluyen el estado preoperatorio del paciente, la edad y las anomalías electrocardiográficas preexistentes (7). El estrés intraoperatorio también juega un papel clave debido a la aparición de reperfusión, inflamación, estrés oxidativo o hemostasia (8, 9). En el postoperatorio, casi todos los episodios de FA ocurren dentro de los primeros 6 días posteriores a la cirugía cardíaca, con el pico de incidencia en el segundo o tercer día postoperatorio que coincide con el pico de inflamación sistémica causada por la cirugía y con el estiramiento auricular (10).

A pesar de la mejora en el tratamiento médico, la técnica quirúrgica y la anestesia, la FA se produce en el 25-40 % de los pacientes sometidos a CABG (1, 11). Sin embargo, un metanálisis reciente demostró que la terapia farmacológica que reduce la FA posoperatoria reduce la duración de la estancia, el costo de la hospitalización y el posible accidente cerebrovascular (12). Por ello, ha existido un gran interés por establecer estrategias para prevenir esta arritmia. El preacondicionamiento isquémico se encuentra entre las estrategias que han demostrado un efecto protector del miocardio durante la CABG (13). Se describió por primera vez en 1986 en perros para proporcionar un efecto protector sobre el miocardio que luego se somete a un episodio sostenido de isquemia (14). Posteriormente, en diversos escenarios clínicos demostró que el precondicionamiento isquémico reduce la incidencia de arritmias cardíacas (15). Además, se ha demostrado la eficacia del preacondicionamiento en cirugía cardíaca e intervenciones coronarias percutáneas en seres humanos (16).

El mecanismo celular exacto del precondicionamiento sigue siendo controvertido. Entre los mediadores como NO˙, ˙OH y ONOO- que pueden desempeñar un papel tanto en la lesión por isquemia/reperfusión como en el desarrollo de los efectos cardioprotectores del preacondicionamiento (17); Se ha considerado que el NO˙ atenúa la lesión celular mediada por el estrés oxidativo durante la isquemia/reperfusión. Sin embargo, sigue siendo controvertido si el NO juega un papel protector o perjudicial en la lesión por isquemia/reperfusión miocárdica o en el preacondicionamiento (18, 19). En un estudio reciente, Jannati et al. demostraron que el preacondicionamiento isquémico del miocardio mediante el pinzamiento cruzado de la aorta en pacientes sometidos a CABG redujo la incidencia de FA posoperatoria (20).

Actualmente no se utiliza ningún protocolo o herramienta de preacondicionamiento clínico durante la CABG. Además, el pinzamiento cruzado de la aorta puede aumentar el riesgo de accidente cerebrovascular embólico, especialmente en pacientes de edad avanzada (21). Por lo tanto, estamos realizando un estudio controlado aleatorizado simple ciego prospectivo para demostrar si el preacondicionamiento isquémico remoto reduce la incidencia de FA posoperatoria.

IV. DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN

OBJETIVO: Investigar si el preacondicionamiento isquémico remoto reducirá el riesgo de fibrilación auricular postoperatoria en pacientes sometidos a CABG electiva.

Población de estudio

Este será un estudio controlado aleatorio prospectivo en pacientes mayores de 18 años que se someten a CABG electiva con o sin cirugía valvular en Baystate Medical Center. Los criterios de exclusión incluyen cualquier ritmo preoperatorio que no sea sinusal, antecedentes de fibrilación auricular, insuficiencia cardíaca congestiva IV de la New York Hear Association (NYHA), shock cardiogénico, CABG emergente y/o cirugía valvular, diátesis hemorrágica y mujeres en edad fértil. Los pacientes elegibles participarán después de obtener el consentimiento. Los pacientes serán aleatorizados a ciegas en dos grupos:

Grupos de Estudio

1. Grupo de tratamiento: Los pacientes del grupo de tratamiento recibirán tres inflaciones secuenciales del manguito del esfigmomanómetro en la parte superior del brazo derecho después de la inducción de la anestesia en el quirófano. La enfermera de quirófano inflará el manguito hasta 200 mmHg durante cinco minutos cada vez, con cinco minutos de desinflado entre inflados. Después de esta fase de "preacondicionamiento", se implementarán los procedimientos de anestesia de rutina. Toda la fase de preacondicionamiento durará 30 minutos.
2. Grupo de control: a los pacientes del grupo de control se les colocará el manguito del esfigmomanómetro en la parte superior del brazo derecho, pero no se inflará el manguito. Al igual que los pacientes del grupo de tratamiento, los pacientes del grupo de control sufrirán el mismo retraso de 30 minutos antes de la inducción de la anestesia y la cirugía.

Recopilación de datos Después de completar la cirugía, el monitor de telemetría para la fibrilación auricular se revisará diariamente y se obtendrá una electrocardiografía de 12 derivaciones según sea necesario. Todos los episodios de fibrilación auricular en telemetría se recopilarán, revisarán e ingresarán en una hoja de datos. La hoja de datos estará disponible en el expediente de todos los pacientes inscritos en el estudio (grupos de estudio y control). Estos datos se transferirán y se conservarán en un conjunto de datos que se codificará con un número de identificación del estudio. Los identificadores incluirán la edad, el sexo, el número de registro médico (MRN), la fecha de ingreso, la fecha de alta y la duración de la estadía hospitalaria postoperatoria. Recopilaremos las características iniciales, que incluyen edad, diabetes mellitus, hipertensión, infarto de miocardio, fracción de eyección del ventrículo izquierdo, enfermedad valvular concomitante, antecedentes de cirugía cardíaca, medicamentos, tipo de cirugía y fibrilación auricular posoperatoria. La recopilación de datos se cerrará al final de un año y se presentará para su publicación o presentación, mientras que no se identificará a ningún paciente.

Confidencialidad del tema Para mantener la confidencialidad del paciente, todos los datos recopilados estarán en una computadora protegida con contraseña y todos los archivos en papel se mantendrán en un gabinete cerrado con llave en la oficina de PI. Todos los datos se ingresarán en una hoja de cálculo y se anularán de inmediato mediante la creación de un número de identificación del estudio. La lista maestra que contiene el código de identificación del paciente estará en una computadora protegida con contraseña.

Eventos de resultado El resultado principal será la fibrilación auricular que dure cinco minutos o más durante los primeros siete días después de la cirugía. Los resultados secundarios incluyen la duración de la estancia hospitalaria, la incidencia de infarto de miocardio, accidente cerebrovascular y el día posoperatorio del evento arrítmico.

Registro de EKG Se registrarán electrocardiogramas de doce derivaciones antes de la operación, después de la cirugía al regresar a la unidad de cuidados intensivos y diariamente durante los primeros siete días de estadía en el hospital. También se registrarán los eventos arrítmicos a través de telemetría durante la estancia hospitalaria.

Procedimiento de aleatorización Una vez que se ha establecido la elegibilidad y se ha obtenido el consentimiento, los pacientes se aleatorizarán de acuerdo con el procedimiento de aleatorización generado por computadora. Los pacientes serán aleatorizados en tamaños de bloques de 4 y 6. La aleatorización de bloques permutados garantizará que los grupos de estudio permanezcan equilibrados al finalizar cada bloque y que los grupos de estudio desequilibrados se minimicen si el estudio finaliza durante un intervalo de bloque.

Análisis de datos Los grupos de tratamiento y de control se compararán según las características iniciales para identificar los factores clínicos o del paciente que pueden no haber sido equilibrados adecuadamente por el procedimiento de aleatorización. Las variables continuas se compararán mediante pruebas t de 2 muestras o su equivalente no paramétrico (prueba de suma de rangos de Wilcoxon), mientras que las variables categóricas se compararán mediante la prueba chi-cuadrado de Pearson o la prueba exacta de Fisher. Las diferencias en las características iniciales que alcancen un valor p de 0,15 o menos se incluirán en el análisis multivariable posterior. Los análisis multivariables se realizarán mediante regresión logística. La variable dependiente será la variable dicotómica de la presencia o ausencia de fibrilación auricular en cualquier momento durante los 7 días de seguimiento. Las variables independientes incluirán la variable dicotómica que representa el grupo de estudio, así como las características iniciales que requieren ajuste. Los datos se analizarán por intención de tratar.

Tamaño de la muestra El tamaño de la muestra se calculó sobre una incidencia estimada del 35 % de fibrilación auricular durante el período de 7 días en pacientes de control que se sometieron a CABG. Para detectar una reducción absoluta de 13 puntos porcentuales (es decir, 35 % en el grupo de control frente a 22 % en el grupo de tratamiento) con una significación del 5 % y un poder del 80 %, el estudio requiere la aleatorización de 205 pacientes por grupo de estudio.

Terminación anticipada del estudio Para determinar si es necesaria la terminación anticipada del ensayo debido a un beneficio mayor al esperado o un daño mayor al esperado, planeamos una revisión provisional de los datos cuando el 50 % de los pacientes hayan completado el seguimiento. Usamos la función de gasto de Obrien-Fleming (1979) para ajustar la comparación alfa en el análisis intermedio y el análisis final para mantener un nivel crítico general del 5 % (el valor p general es del 5 %). Por lo tanto, el ensayo finalizará antes de tiempo si, en el análisis intermedio, la diferencia absoluta en la proporción de fibrilación auricular entre los grupos de estudio alcanza un nivel de significación de p ≤ 0,003. Para el análisis final al finalizar el estudio, se realizarán pruebas de significación a p ≤ 0,047. Este ajuste asegura que las comparaciones se realizarán a un nivel de significancia global del 5%.

Presupuesto No se prevén gastos.

Divulgaciones Se garantizará la confidencialidad del paciente mediante la codificación de todos los datos. Sin contacto directo con el paciente. No se propone ninguna intervención activa que afecte a la atención oa la salud del paciente. No se incluyen grupos vulnerables en el estudio. No se requerirá el consentimiento del paciente para su inclusión en el estudio. Ninguno de los investigadores tiene un interés personal en el/los resultado/s de este estudio que pueda afectar su objetividad en la recopilación/análisis de datos o las recomendaciones que hacen en base a los resultados del estudio.

Relación riesgo-beneficio Este estudio implica un riesgo mínimo. Sin embargo, al demostrar el beneficio del preacondicionamiento isquémico remoto no invasivo para reducir la incidencia de fibrilación auricular postoperatoria, agregaremos nueva información a la literatura. Más importante aún, habrá disponible otra opción preventiva para reducir la incidencia de fibrilación auricular posoperatoria.