Kauko-iskeemisen esiehkäisyn vaikutus eteisvärinän ilmaantumiseen potilailla, joille tehdään sepelvaltimon ohitusleikkaus

Eteisvärinä on yleisin rytmihäiriökomplikaatio sepelvaltimon ohitusleikkauksen (CABG) jälkeen (1). On edelleen haastavaa ehkäistä, hoitaa tai parantaa (2). Se lisää osaltaan kuolleisuutta (3), sydämen vajaatoimintaa (4), aivohalvausta (5), sairaalahoidon pituutta, tehohoitoyksikön takaisinottoa ja hoitokustannuksia (6). Sydänleikkauksen jälkeisen eteisvärinän (AF) patogeneesin katsotaan olevan monitekijäinen. Joitakin tekijöitä ovat potilaan preoperatiivinen tila, ikä ja aiemmat EKG-poikkeavuudet (7). Leikkauksensisäisellä stressillä on myös keskeinen rooli reperfuusion, tulehduksen, oksidatiivisen stressin tai hemostaasin esiintymisen vuoksi (8, 9). Leikkauksen jälkeen lähes kaikki AF-jaksot ilmaantuvat ensimmäisten 6 päivän aikana sydänleikkauksen jälkeen, ja huippu ilmaantuu toisena tai kolmantena leikkauksen jälkeisenä päivänä, mikä osuu samaan aikaan leikkauksen ja eteisvenytyksen aiheuttaman systeemisen tulehduksen huipun kanssa (10).

Huolimatta lääketieteellisen hoidon, kirurgisen tekniikan ja anestesian parantumisesta AF:ää esiintyy 25–40 %:lla potilaista, joille tehdään CABG (1, 11). Äskettäinen meta-analyysi kuitenkin osoitti, että farmakologinen hoito, joka vähentää leikkauksen jälkeistä AF:tä, lyhentää oleskelun kestoa, sairaalahoidon kustannuksia ja mahdollista aivohalvausta (12). Siksi on ollut suurta kiinnostusta kehittää strategioita tämän rytmihäiriön ehkäisemiseksi. Iskeeminen esihoito on yksi niistä strategioista, jotka ovat osoittaneet sydänlihasta suojaavan vaikutuksen CABG:n aikana (13). Se kuvattiin ensimmäisen kerran vuonna 1986 koirilla antamaan suojaava vaikutus sydänlihakseen, joka myöhemmin altistuu jatkuvalle iskemialle (14). Myöhemmin useissa kliinisissä olosuhteissa se osoitti, että iskeeminen esihoito vähentää sydämen rytmihäiriöiden ilmaantuvuutta (15). Lisäksi esikäsittelyn tehokkuus sydänkirurgiassa ja perkutaanisissa sepelvaltimoissa on osoitettu ihmisillä (16).

Esikäsittelyn tarkka solumekanismi on edelleen kiistanalainen. Välittäjistä, kuten NO˙, ˙OH ja ONOO-, joilla voi olla merkitystä sekä iskemiassa/reperfuusiovauriossa että esikäsittelyn sydäntä suojaavien vaikutusten kehittymisessä (17); NO˙:n on katsottu heikentävän oksidatiivisen stressin välittämää soluvauriota iskemian/reperfuusion aikana. Kuitenkin, onko NO˙:lla suojaava tai haitallinen rooli sydänlihaksen iskemiassa/reperfuusiovauriossa tai esikäsittelyssä, on edelleen kiistanalaista (18, 19). Tuoreessa tutkimuksessa Jannati et al. osoitti, että sydänlihaksen iskeeminen esihoito aortan ristikiristyksellä potilailla, joille tehtiin CABG, vähensi postoperatiivisen AF:n ilmaantuvuutta (20).

Tällä hetkellä CABG:n aikana ei käytetä kliinistä esikäsittelyprotokollaa tai -työkalua. Lisäksi aortan ristipuristus voi lisätä embolisen aivohalvauksen riskiä erityisesti iäkkäillä potilailla (21). Siksi teemme prospektiivista yksisokkoutettua satunnaistettua kontrolloitua tutkimusta osoittaaksemme, vähentääkö iskeeminen etähoito etäleikkauksen jälkeisen AF:n ilmaantuvuutta.

IV. TUTKIMUS SUUNNITTELU

TAVOITE: Selvittää, vähentääkö iskeeminen eteishoito eteisvärinän riskiä leikkauksen jälkeen potilaalla, jolle tehdään elektiivinen CABG.

Tutkimusväestö

Tämä on prospektiivinen satunnaistettu kontrolloitu tutkimus yli 18-vuotiailla potilailla, joille tehdään elektiivinen CABG joko läppäleikkauksella tai ilman sitä Baystate Medical Centerissä. Poissulkemiskriteereitä ovat kaikki leikkausta edeltävä rytmi poskionteloa lukuun ottamatta, eteisvärinä historia, New York Hear Associationin (NYHA) IV:n kongestiivinen sydämen vajaatoiminta, kardiogeeninen sokki, ennakoiva CABG- ja/tai läppäleikkaus, verenvuotodiateesi ja hedelmällisessä iässä olevat naiset. Tukikelpoiset potilaat osallistuvat saatuaan suostumuksen. Potilaat satunnaistetaan sokeasti kahteen ryhmään:

Opintoryhmät

1. Hoitoryhmä: Hoitoryhmän potilaat saavat kolme peräkkäistä sfygmomanometrin mansettitäyttöä oikeaan olkavarteensa anestesian induktion jälkeen leikkaussalissa. TAI sairaanhoitaja täyttää mansetin paineeseen 200 mmHg aina viiden minuutin ajan, ja täyttöjen välillä tyhjennetään viisi minuuttia. Tämän "esikäsittelyvaiheen" jälkeen rutiininomaiset anestesiatoimenpiteet toteutetaan. Koko esikäsittelyvaihe kestää 30 minuuttia.
2. Kontrolliryhmä: Verrokkiryhmän potilaiden verenpainemittari mansetti asetetaan oikeaan olkavarteen, mutta mansettia ei täytetä. Kuten hoitoryhmän potilaat, myös kontrolliryhmän potilaat käyvät läpi saman 30 minuutin viiveen ennen anestesian ja leikkauksen aloittamista.

Tiedonkeruu Leikkauksen päätyttyä eteisvärinän telemetriamonitori tarkistetaan päivittäin ja 12-kytkentäinen elektrokardiografia otetaan tarvittaessa. Kaikki eteisvärinän jaksot telemetrialla kerätään, tarkistetaan ja kirjataan tietolomakkeeseen. Tietolomake on saatavilla kaaviossa kaikista tutkimukseen osallistuneista potilaista (tutkimus- ja kontrolliryhmät). Nämä tiedot siirretään ja säilytetään tietojoukossa, joka on koodattu tutkimustunnusnumerolla. Tunnisteet sisältävät iän, sukupuolen, sairauskertomuksen numeron (MRN), vastaanottopäivän, kotiutuksen päivämäärän ja leikkauksen jälkeisen sairaalahoidon keston. Keräämme perustiedot, mukaan lukien ikä, diabetes mellitus, verenpainetauti, sydäninfarkti, vasemman kammion ejektiofraktio, samanaikainen läppäsairaus, sydänleikkaushistoria, lääkkeet, leikkaustyyppi ja leikkauksen jälkeinen eteisvärinä. Tiedonkeruu suljetaan vuoden lopussa ja se esitetään julkaistavaksi tai esitettäväksi, kun potilasta ei tunnisteta.

Aiheen luottamuksellisuus Potilaan luottamuksellisuuden säilyttämiseksi kaikki kerätyt tiedot ovat salasanalla suojatussa tietokoneessa ja kaikki paperitiedostot säilytetään lukitussa kaapissa PI:n toimistossa. Kaikki tiedot syötetään laskentataulukkoon ja ne poistetaan välittömästi luomalla tutkimustunnus. Potilastunnuskoodin sisältävä pääluettelo on salasanalla suojatussa tietokoneessa.

Tulostapahtumat Ensisijainen tulos on eteisvärinä, joka kestää viisi minuuttia tai pidempään seitsemän ensimmäisen päivän aikana leikkauksen jälkeen. Toissijaisia ​​tuloksia ovat sairaalahoidon pituus, sydäninfarktin ilmaantuvuus, aivohalvaus ja rytmihäiriötapahtuman jälkeinen päivä.

EKG-tallennus Kaksitoista kytkentäistä elektrokardiogrammia tallennetaan ennen leikkausta, leikkauksen jälkeen, kun palataan tehohoitoon, ja päivittäin heidän ensimmäisen seitsemän päivän sairaalassaolopäivän aikana. Myös rytmihäiriöt tallennetaan telemetrialla sairaalahoidon aikana.

Satunnaistusmenettely Kun kelpoisuus on vahvistettu ja suostumus on saatu, potilaat satunnaistetaan tietokoneella luodun satunnaistusmenettelyn mukaisesti. Potilaat satunnaistetaan lohkoihin, joiden koko on 4 ja 6. Permutoidulla lohkosatunnaistuksella varmistetaan, että tutkimusryhmät pysyvät tasapainossa jokaisen lohkon päätyttyä ja että epätasapainoiset tutkimusryhmät minimoidaan, jos tutkimus lopetetaan lohkojakson aikana.

Tietojen analysointi Hoito- ja kontrolliryhmiä verrataan perusominaisuuksien perusteella, jotta voidaan tunnistaa potilas tai kliiniset tekijät, joita ei ehkä ole tasapainotettu riittävästi satunnaistusmenettelyllä. Jatkuvia muuttujia verrataan käyttämällä 2-otoksen t-testiä tai sen ei-parametrista vastinetta (Wilcoxon rank-sum testi), kun taas kategorisia muuttujia verrataan Pearsonin kiinineliöllä tai Fisherin eksaktilla testillä. Erot perusominaisuuksissa, joiden p-arvo on 0,15 tai pienempi, sisällytetään myöhempään monimuuttuja-analyysiin. Monimuuttuja-analyysit tehdään logistista regressiota käyttäen. Riippuva muuttuja on kaksijakoinen muuttuja eteisvärinän esiintymisestä tai puuttumisesta milloin tahansa 7 päivän seurantajakson aikana. Riippumattomia muuttujia ovat tutkimusryhmää edustava kaksijakoinen muuttuja sekä säätöä vaativat perusominaisuudet. Tiedot analysoidaan aikomuksesta käsitellä.

Näytteen koko Näytteen koko laskettiin arviolta 35 %:n eteisvärinän esiintyvyydestä 7 päivän aikana kontrollipotilailla, joille tehtiin CABG. 13 prosenttiyksikön absoluuttisen pienenemisen havaitsemiseksi (eli 35 % kontrolliryhmässä vs. 22 % hoitoryhmässä) 5 %:n merkitsevyydellä ja 80 % teholla, tutkimus vaatii satunnaistamisen 205 potilaalle tutkimusryhmää kohti.

Tutkimuksen varhainen lopettaminen Sen määrittämiseksi, onko tutkimuksen ennenaikainen lopettaminen tarpeen odotettua suuremman hyödyn tai odotettua suuremman haitan vuoksi, suunnittelemme yhden välitarkastelun tiedoista, kun 50 % potilaista on suorittanut seurannan. Käytämme Obrien-Flemingin (1979) kulutusfunktiota säätämään alfavertailua välianalyysissä ja lopullisessa analyysissä ylläpitääksemme kriittistä kokonaistasoa 5 % (kokonaisp-arvo on 5 %). Siten tutkimus lopetetaan ennenaikaisesti, jos välianalyysissä absoluuttinen ero eteisvärinän osuudessa tutkimusryhmien välillä saavuttaa merkitsevyystason p ≤ 0,003. Lopullista analyysiä varten tutkimuksen päätyttyä, merkitsevyystestaus suoritetaan arvolla p ≤ 0,047. Tämä oikaisu varmistaa, että vertailut suoritetaan 5 %:n yleisellä merkitsevyystasolla.

Budjetti Kuluja ei ole odotettavissa.

Ilmoitukset Potilaan luottamuksellisuus varmistetaan koodaamalla kaikki tiedot. Ei suoraa kontaktia potilaaseen. Potilaan hoitoon tai terveyteen vaikuttavia aktiivisia toimenpiteitä ei ehdoteta. Tutkimukseen ei sisälly haavoittuvia ryhmiä. Tutkimukseen osallistuminen ei edellytä potilaan suostumusta. Kukaan tutkijoista ei ole kiinnostunut tämän tutkimuksen tuloksista, jotka voivat vaikuttaa heidän objektiivisuuteensa tiedonkeruun/analyysin tai tutkimuksen tulosten perusteella tekemiin suosituksiin.

Riski-hyötysuhde Tähän tutkimukseen liittyy minimaalinen riski. Kuitenkin osoittamalla ei-invasiivisen etäiskeemisen esikäsittelyn edut postoperatiivisen eteisvärinän vähentämisessä, lisäämme kirjallisuuteen uutta tietoa. Vielä tärkeämpää on, että saatavilla on toinen ehkäisevä vaihtoehto leikkauksen jälkeisen eteisvärinän esiintyvyyden vähentämiseksi.