Effekt af fjern iskæmisk prækonditionering på forekomsten af ​​atrieflimren hos patienter, der gennemgår koronararterie-bypass-operation

Atrieflimren er den mest almindelige arytmiske komplikation efter koronar bypasstransplantation (CABG) (1). Det er fortsat udfordrende at forebygge, behandle eller helbrede (2). Det bidrager til øget dødelighed (3), hjertesvigt (4), slagtilfælde (5), forlængelse af hospitalsopholdslængde, genindlæggelse på intensivafdeling og behandlingsomkostninger (6). Patogenesen af ​​atrieflimren (AF) efter hjertekirurgi anses for at være multifaktoriel. Nogle af faktorerne omfatter patientens præoperative status, alder og allerede eksisterende elektrokardiogramabnormiteter (7). Intraoperativ stress spiller også en nøglerolle på grund af forekomst af reperfusion, inflammation, oxidativ stress eller hæmostase (8, 9). Postoperativt forekommer næsten alle AF-episoder inden for de første 6 dage efter hjertekirurgi, med den maksimale forekomst på den anden eller tredje postoperative dag, som falder sammen med toppen af ​​systemisk inflammation forårsaget af kirurgi og med atrial strækning (10).

På trods af forbedringer i medicinsk terapi, kirurgisk teknik og anæstesi forekommer AF hos 25-40% af patienter, der gennemgår CABG (1, 11). En nylig meta-analyse viste imidlertid, at farmakologisk behandling, der reducerer postoperativ AF, reducerer opholdets længde, omkostningerne ved indlæggelsen og potentielt slagtilfælde (12). Derfor har der været stor interesse for at etablere strategier til at forebygge denne arytmi. Iskæmisk prækonditionering er blandt de strategier, der har vist myokardiebeskyttende effekt under CABG (13). Det blev først beskrevet i 1986 hos hunde for at give en beskyttende effekt på myokardiet, der senere udsættes for en vedvarende anfald af iskæmi (14). Efterfølgende viste det i forskellige kliniske omgivelser, at iskæmisk prækonditionering reducerer forekomsten af ​​hjertearytmier (15). Desuden er effektiviteten af ​​prækonditionering ved hjertekirurgi og perkutane koronare indgreb blevet påvist hos mennesker (16).

Den nøjagtige cellulære mekanisme for prækonditionering er stadig kontroversiel. Blandt mediatorer som NO˙, ˙OH og ONOO-, som kan spille en rolle i både iskæmi/reperfusionsskade og i udviklingen af ​​de kardiobeskyttende virkninger af prækonditionering (17); NO˙ er blevet anset for at dæmpe oxidativ stress-medieret celleskade under iskæmi/reperfusion. Hvorvidt NO˙ spiller en beskyttende eller skadelig rolle ved myokardieiskæmi/reperfusionsskade eller prækonditionering forbliver dog kontroversielt (18, 19). I en nylig undersøgelse har Jannati et al. viste, at myokardieiskæmisk prækonditionering ved aortakrydsklemning hos patienter, der gennemgår CABG, reducerede forekomsten af ​​postoperativ AF (20).

I øjeblikket er der ingen klinisk prækonditioneringsprotokol eller værktøj, der bliver brugt under CABG. Derudover kan aortakrydsklemning øge risikoen for embolisk slagtilfælde, især hos ældre patienter (21). Derfor udfører vi en prospektiv enkelt-blindet randomiseret kontrolleret undersøgelse for at demonstrere, om fjern iskæmisk prækonditionering reducerer forekomsten af ​​postoperativ AF.

IV. FORSKNINGSDESIGN

MÅL: At undersøge, om fjern iskæmisk prækonditionering vil reducere risikoen for postoperativ atrieflimren hos en patient, der gennemgår elektiv CABG.

Studiebefolkning

Dette vil være en prospektiv randomiseret kontrolleret undersøgelse på patienter ældre end 18 år, som gennemgår elektiv CABG med eller uden ventilkirurgi på Baystate Medical Center. Eksklusionskriterier omfatter enhver præoperativ rytme bortset fra sinus, historie med atrieflimren, New York Hear Association (NYHA) IV kongestiv hjerteinsufficiens, kardiogent shock, emergent CABG og/eller klapkirurgi, blødende diatese og kvinder i den fødedygtige alder. Berettigede patienter vil deltage efter indhentet samtykke. Patienter vil blindt randomisere patienten i to grupper:

Studiegrupper

1. Behandlingsgruppe: Patienter i behandlingsgruppen vil modtage tre sekventielle blodtryksmanchetpumpninger på deres højre overarm efter induktion af anæstesi på operationsstuen. Manchetten vil blive oppustet af operationssygeplejersken op til 200 mmHg i fem minutter hver gang, med fem minutters tømning mellem oppumpningerne. Efter denne "prækonditioneringsfase" vil rutinemæssige anæstesiprocedurer blive implementeret. Hele prækonditioneringsfasen varer 30 minutter.
2. Kontrolgruppe: Patienter i kontrolgruppen vil have blodtryksmanchetten placeret på deres højre overarm, men manchetten vil ikke blive oppustet. I lighed med patienter i behandlingsgruppen vil patienter i kontrolgruppen gennemgå de samme 30 minutters forsinkelse før induktion af anæstesi og operation.

Dataindsamling Efter afslutning af operationen vil telemetrimonitoren for atrieflimren blive gennemgået dagligt, og 12-aflednings elektrokardiografi vil blive indhentet efter behov. Alle episoder af atrieflimren på telemetri vil blive opsamlet, gennemgået og indtastet i et datablad. Databladet vil være tilgængeligt i skemaet over alle patienter, der er inkluderet i undersøgelsen (undersøgelses- og kontrolgrupper). Disse data vil blive overført og vil blive opbevaret i et datasæt, som vil blive kodet med et studie-id-nummer. Identifikatorerne vil omfatte alder, køn, lægejournalnummer (MRN), indlæggelsesdato, udskrivelsesdato og varigheden af ​​postoperativt hospitalsophold. Vi vil indsamle baseline karakteristika, herunder alder, diabetes mellitus, hypertension, myokardieinfarkt, venstre ventrikel ejektionsfraktion, samtidig klapsygdom, historie med hjertekirurgi, medicin, type operation og post-operation atrieflimren. Dataindsamlingen vil blive lukket ved udgangen af ​​et år og vil blive præsenteret til offentliggørelse eller præsentation, mens ingen patient vil blive identificeret.

Emnets fortrolighed For at opretholde patienthemmeligheden vil alle de indsamlede data være på en adgangskodebeskyttet computer, og alle papirfiler vil blive opbevaret i et aflåst skab på PI's kontor. Alle data vil blive indtastet i et regneark og vil straks blive afidentificeret ved at oprette et undersøgelses-id-nummer. Masterlisten med patient-id-koden vil være på en adgangskodebeskyttet computer.

Udfaldshændelser Det primære resultat vil være atrieflimren, der varer i fem minutter eller længere i løbet af de første syv dage efter operationen. Sekundære resultater inkluderer længden af ​​hospitalsophold, forekomsten af ​​myokardieinfraktioner, slagtilfælde og postoperativ dag for arytmisk hændelse.

EKG-optagelse Tolv-aflednings-elektrokardiogrammer vil blive optaget præoperativt, efter operation ved tilbagevenden til intensivafdelingen, og dagligt under deres første syv dage af hospitalsophold. Også de arytmiske hændelser vil blive optaget ved hjælp af telemetri under hospitalsophold.

Randomiseringsprocedure Når berettigelse er fastslået og samtykke er opnået, vil patienter blive randomiseret i henhold til computergenereret randomiseringsprocedure. Patienterne vil blive randomiseret i blokstørrelser på 4 og 6. Permuteret blokrandomisering vil sikre, at undersøgelsesgrupper forbliver afbalancerede ved afslutningen af ​​hver blok, og at ubalancerede undersøgelsesgrupper minimeres, hvis undersøgelsen afsluttes i et blokinterval.

Dataanalyse Behandlings- og kontrolgrupper vil blive sammenlignet på basislinjekarakteristika for at identificere patient- eller kliniske faktorer, som muligvis ikke er blevet tilstrækkeligt afbalanceret af randomiseringsproceduren. Kontinuerlige variabler vil blive sammenlignet ved hjælp af 2-stikprøve t-test eller dens ikke-parametriske ækvivalent (Wilcoxon rank-sum test), mens kategoriske variabler vil blive sammenlignet ved hjælp af Pearson chi-square eller Fishers eksakte test. Forskelle på basislinjekarakteristika, der opnår en p-værdi på 0,15 eller mindre, vil blive inkluderet i efterfølgende multivariabel analyse. Multivariable analyser vil blive udført ved hjælp af logistisk regression. Den afhængige variabel vil være den dikotome variabel for tilstedeværelse eller fravær af atrieflimren på et hvilket som helst tidspunkt i løbet af 7-dages opfølgningsperioden. Uafhængige variabler vil omfatte den dikotomiske variabel, der repræsenterer undersøgelsesgruppen, såvel som baseline-karakteristika, der kræver justering. Data vil blive analyseret på en intention-to-treat-basis.

Prøvestørrelse Prøvestørrelsen blev beregnet på en estimeret 35 % forekomst atrieflimren over en 7-dages periode hos kontrolpatienter, der gennemgår CABG. For at påvise en absolut reduktion på 13 procentpoint (dvs. 35 % i kontrolgruppen vs. 22 % i behandlingsgruppen) ved 5 % signifikans og 80 % power, kræver undersøgelsen randomisering af 205 patienter pr. undersøgelsesgruppe.

Tidlig afslutning af undersøgelsen For at afgøre, om tidlig afslutning af forsøget er nødvendig på grund af større fordele end forventet eller større end forventet skade, planlægger vi et midlertidigt kig på dataene, når 50 % af patienterne har afsluttet opfølgningen. Vi bruger Obrien-Fleming (1979) forbrugsfunktionen til at justere alfa-sammenligningen ved den foreløbige analyse og den endelige analyse for at opretholde et overordnet kritisk niveau på 5% (samlet p-værdi er 5%). Forsøget vil således blive afsluttet tidligt, hvis den ved interimanalysen den absolutte forskel i andelen af ​​atrieflimren mellem undersøgelsesgrupperne opnår et signifikansniveau på p ≤ 0,003. Til den endelige analyse ved undersøgelsens afslutning vil signifikanstestning blive udført ved p ≤ 0,047. Denne justering sikrer, at sammenligningerne gennemføres med et samlet signifikansniveau på 5 %.

Budget Der forventes ingen udgifter.

Oplysninger Patienthemmeligheden vil blive sikret ved at kode alle data. Ingen direkte patientkontakt. Der foreslås ingen aktiv intervention, der påvirker patientpleje eller sundhed. Der er ingen udsatte grupper med i undersøgelsen. Patientsamtykke kræves ikke for at blive inkluderet i undersøgelsen. Ingen af ​​efterforskerne har en egeninteresse i resultaterne af denne undersøgelse, som kan påvirke deres objektivitet i dataindsamling/analyse eller de anbefalinger, de giver baseret på undersøgelsens resultater.

Risk benefit ratio Minimal risiko er involveret i denne undersøgelse. Men ved at demonstrere fordelen ved ikke-invasiv fjern iskæmisk prækonditionering til at reducere hændelsen af ​​postoperativ atrieflimren vil vi tilføje ny information til litteraturen. Endnu vigtigere vil der være en anden forebyggende mulighed for at reducere forekomsten af ​​postoperativ atrieflimren.