Влияние дистанционного ишемического прекондиционирования на частоту развития фибрилляции предсердий у пациентов, перенесших операцию аортокоронарного шунтирования

Мерцательная аритмия является наиболее частым аритмическим осложнением после аортокоронарного шунтирования (АКШ) (1). По-прежнему сложно предотвратить, лечить или вылечить (2). Это способствует увеличению смертности (3), сердечной недостаточности (4), инсульта (5), увеличению продолжительности пребывания в больнице, повторной госпитализации в отделение интенсивной терапии и стоимости лечения (6). Патогенез мерцательной аритмии (ФП) после кардиохирургических вмешательств считается многофакторным. Некоторые из факторов включают дооперационный статус пациента, возраст и ранее существовавшие отклонения электрокардиограммы (7). Интраоперационный стресс также играет ключевую роль из-за возникновения реперфузии, воспаления, окислительного стресса или гемостаза (8, 9). В послеоперационном периоде почти все эпизоды ФП возникают в течение первых 6 дней после операции на сердце, с пиком заболеваемости на второй или третий день после операции, что совпадает с пиком системного воспаления, вызванного операцией и растяжением предсердий (10).

Несмотря на улучшение медикаментозной терапии, хирургической техники и анестезии, ФП возникает у 25-40% пациентов, перенесших АКШ (1, 11). Однако недавний метаанализ показал, что фармакологическая терапия, уменьшающая послеоперационную ФП, сокращает продолжительность пребывания в стационаре, стоимость госпитализации и вероятность инсульта (12). Поэтому существует большой интерес к разработке стратегий предотвращения этой аритмии. Ишемическое прекондиционирование относится к стратегиям, показавшим миокардиопротекторный эффект при АКШ (13). Впервые он был описан в 1986 г. у собак для обеспечения защитного действия на миокард, который впоследствии подвергается длительному приступу ишемии (14). Впоследствии в различных клинических условиях было показано, что ишемическое прекондиционирование снижает частоту сердечных аритмий (15). Кроме того, на людях была продемонстрирована эффективность прекондиционирования при кардиохирургии и чрескожных коронарных вмешательствах (16).

Точный клеточный механизм прекондиционирования все еще остается спорным. Среди медиаторов, таких как NO˙, ˙OH и ONOO-, которые могут играть роль как в ишемическом/реперфузионном повреждении, так и в развитии кардиопротекторных эффектов прекондиционирования (17); Считается, что NO˙ ослабляет опосредованное окислительным стрессом повреждение клеток во время ишемии/реперфузии. Однако вопрос о том, играет ли NO˙ защитную или вредную роль при ишемии/реперфузии миокарда или в прекондиционировании, остается спорным (18, 19). В недавнем исследовании Jannati et al. продемонстрировали, что ишемическое прекондиционирование миокарда путем пережатия аорты у пациентов, перенесших АКШ, снижает частоту послеоперационной ФП (20).

В настоящее время не существует клинического протокола или инструмента для предварительного кондиционирования, используемого во время КШ. Кроме того, перекрестное пережатие аорты может увеличить риск эмболического инсульта, особенно у пожилых пациентов (21). Поэтому мы проводим проспективное слепое рандомизированное контролируемое исследование, чтобы продемонстрировать, снижает ли дистанционное ишемическое прекондиционирование частоту послеоперационной ФП.

IV. ДИЗАЙН ИССЛЕДОВАНИЯ

ЦЕЛЬ: Исследовать, снизит ли дистанционное ишемическое прекондиционирование риск послеоперационной фибрилляции предсердий у пациентов, перенесших плановое АКШ.

Исследуемая популяция

Это будет проспективное рандомизированное контролируемое исследование с участием пациентов старше 18 лет, которые проходят плановое АКШ с операцией на клапане или без нее в медицинском центре Baystate. Критерии исключения включают любой предоперационный ритм, кроме синусового, фибрилляцию предсердий в анамнезе, застойную сердечную недостаточность IV ассоциации Нью-Йорка (NYHA), кардиогенный шок, экстренное АКШ и/или операцию на клапане, геморрагический диатез и женщин детородного возраста. Подходящие пациенты будут участвовать после получения согласия. Пациенты будут слепо рандомизированы на две группы:

Учебные группы

1. Группа лечения: пациенты в группе лечения получат три последовательных надувания манжеты сфигмоманометра на правом плече после индукции анестезии в операционной. Манжета будет надуваться операционной медсестрой до 200 мм рт. ст. в течение пяти минут каждый раз с пятиминутным сдуванием воздуха между надуваниями. После этого этапа «предварительного кондиционирования» будут проводиться обычные процедуры анестезии. Весь этап предварительной подготовки продлится 30 минут.
2. Контрольная группа: Пациентам в контрольной группе на правое плечо надевают манжету сфигмоманометра, но манжету не надувают. Как и у пациентов в группе лечения, у пациентов в контрольной группе будет такая же 30-минутная задержка перед индукцией анестезии и хирургическим вмешательством.

Сбор данных После завершения операции телеметрический монитор мерцательной аритмии будет проверяться ежедневно, и при необходимости будет проводиться электрокардиография в 12 отведениях. Все эпизоды мерцательной аритмии по данным телеметрии будут собраны, проанализированы и внесены в лист данных. Лист данных будет доступен в карте всех пациентов, включенных в исследование (исследуемая и контрольная группы). Эти данные будут переданы и сохранены в наборе данных, который будет закодирован идентификационным номером исследования. Идентификаторы будут включать возраст, пол, номер медицинской карты (MRN), дату поступления, дату выписки и продолжительность послеоперационного пребывания в больнице. Мы соберем исходные характеристики, включая возраст, сахарный диабет, гипертонию, инфаркт миокарда, фракцию выброса левого желудочка, сопутствующие заболевания клапанов, историю операций на сердце, лекарства, тип операции и послеоперационную фибрилляцию предсердий. Сбор данных будет закрыт по истечении одного года и будет представлен для публикации или презентации, при этом ни один пациент не будет идентифицирован.

Конфиденциальность субъекта В целях обеспечения конфиденциальности пациента все собранные данные будут храниться на защищенном паролем компьютере, а все бумажные файлы будут храниться в запираемом шкафу в кабинете PI. Все данные будут введены в электронную таблицу и будут немедленно деидентифицированы путем создания идентификационного номера исследования. Основной список, содержащий идентификационный код пациента, будет храниться на компьютере, защищенном паролем.

Исходные события Первичным исходом будет фибрилляция предсердий, длящаяся пять минут или дольше в течение первых семи дней после операции. Вторичные исходы включают продолжительность пребывания в стационаре, частоту инфарктов миокарда, инсультов и послеоперационный день аритмии.

Запись ЭКГ Электрокардиограммы в двенадцати отведениях будут записываться до операции, после операции по возвращении в отделение интенсивной терапии и ежедневно в течение первых семи дней пребывания в больнице. Также аритмические события будут регистрироваться с помощью телеметрии во время пребывания в стационаре.

Процедура рандомизации После установления соответствия критериям и получения согласия пациенты будут рандомизированы в соответствии с созданной компьютером процедурой рандомизации. Пациенты будут рандомизированы в блоки размером 4 и 6. Рандомизация переставленных блоков гарантирует, что исследовательские группы останутся сбалансированными по завершении каждого блока и что несбалансированные исследовательские группы будут сведены к минимуму, если исследование будет прекращено в течение интервала между блоками.

Анализ данных Группа лечения и контрольная группа будут сравниваться по исходным характеристикам для выявления пациента или клинических факторов, которые, возможно, не были должным образом сбалансированы процедурой рандомизации. Непрерывные переменные будут сравниваться с использованием двухвыборочного t-критерия или его непараметрического эквивалента (критерий суммы рангов Уилкоксона), а категориальные переменные будут сравниваться с использованием критерия хи-квадрат Пирсона или точного критерия Фишера. Различия в исходных характеристиках, достигающих p-значения 0,15 или меньше, будут включены в последующий многопараметрический анализ. Многофакторный анализ будет проводиться с использованием логистической регрессии. Зависимой переменной будет дихотомическая переменная наличия или отсутствия фибрилляции предсердий в любое время в течение 7-дневного периода наблюдения. Независимые переменные будут включать дихотомическую переменную, представляющую исследовательскую группу, а также базовые характеристики, требующие корректировки. Данные будут анализироваться на основе намерения лечить.

Размер выборки Размер выборки рассчитывался исходя из предполагаемой частоты возникновения фибрилляции предсердий в 35% случаев за 7-дневный период у контрольных пациентов, перенесших АКШ. Чтобы обнаружить абсолютное снижение на 13 процентных пунктов (т. е. 35% в контрольной группе по сравнению с 22% в группе лечения) при значимости 5% и мощности 80%, исследование требует рандомизации 205 пациентов на группу исследования.

Раннее прекращение исследования Чтобы определить, необходимо ли досрочное прекращение исследования из-за большей, чем ожидалось, пользы или большего, чем ожидалось, вреда, мы планируем один промежуточный просмотр данных, когда 50% пациентов завершили последующее наблюдение. Мы используем функцию затрат Обриена-Флеминга (1979), чтобы скорректировать альфа-сравнение при промежуточном и окончательном анализе, чтобы поддерживать общий критический уровень 5% (общее значение p равно 5%). Таким образом, исследование будет прекращено досрочно, если при промежуточном анализе абсолютная разница доли фибрилляции предсердий между исследуемыми группами достигнет уровня значимости p ≤ 0,003. Для окончательного анализа по завершении исследования будет проведена проверка значимости при p ≤ 0,047. Эта корректировка гарантирует, что сравнения будут проводиться при общем уровне значимости 5%.

Бюджет Никаких расходов не предвидится.

Раскрытие информации Конфиденциальность пациента будет обеспечена путем кодирования всех данных. Отсутствие прямого контакта с пациентом. Не предлагается никаких активных вмешательств, влияющих на уход за пациентами или их здоровье. В исследование не включены уязвимые группы. Согласие пациента не требуется для включения в исследование. Ни один из исследователей не заинтересован в результатах этого исследования, что может повлиять на их объективность при сборе/анализе данных или рекомендаций, которые они делают на основе результатов исследования.

Соотношение риск-польза В этом исследовании риск минимален. Однако, продемонстрировав преимущество неинвазивного дистанционного ишемического прекондиционирования в снижении частоты послеоперационной фибрилляции предсердий, мы добавим новую информацию в литературу. Что еще более важно, будет доступен еще один профилактический вариант для снижения частоты послеоперационной фибрилляции предсердий.