RCC용 CME 및 CVL을 사용한 HALS의 새로운 기술

복강경 결장절제술은 1990년대 초 Jacobs에 의해 처음 기술되었습니다. 그 이후로 최소 침습적 접근 방식으로 복강경 수술이 대장 절제술로 인기를 얻고 있습니다. 복강경 결장절제술은 개복결장절제술에 비해 출혈, 장기능 회복, 마약성 진통제의 필요성, 입원 등의 장점이 있다. 대장암 복강경 수술의 장기적 성과도 입증됐다.

대장암에 대한 완전 중결장 절제술(CME)은 더 나은 암 제거율과 더 높은 5년 생존율을 제공하는 장점으로 다시 강조되었습니다. 최근에, 림프절 전이가 있거나 없는 환자 모두 가능한 한 많은 음성 림프절을 포함하는 더 넓은 장간막 절제의 혜택을 받는 것으로 보고되었습니다. 결장암에서 D3 림프절 절제술의 사용은 아시아 국가에서 10년 동안 최신 기술이었습니다. 일본 D3 절제술과 중앙혈관결찰술(CVL)을 이용한 유럽 CME를 비교한 결과 두 시리즈 모두 종양학적으로 전통적인 우측 반절제술보다 우수했습니다. 가장 최근에는 유럽과 일본 전문가들 사이에 CME와 D3 림프절 절제술을 결합한 보다 급진적인 접근법이 종양학적으로 바람직하다는 합의에 도달했습니다.

CME 또는 D3 림프절 절제술을 사용한 복강경 우측 hemicolectomy는 여러 저자들에 의해 실행 가능하고 안전한 것으로 보고되었습니다. 그러나 오른쪽 결장의 악명 높은 혈관 변이율로 인해 비만 환자의 CVL 또는 D3 절제술과 함께 복강경 오른쪽 CME는 숙련된 손에서도 여전히 도전적입니다. 주요 기술적 어려움 중 두 가지는 지방 조직의 두꺼운 층에서 상 장간막 정맥(SMV)을 식별하는 것과 중산통 혈관 주변을 해부하는 것입니다. 여기서 연구자들은 작은 절개를 통한 장의 절개와 손 보조 복강경(HAL) 수술의 내측에서 외측 접근을 결합하여 이 두 가지 문제를 해결하는 새로운 기술을 보고합니다. 세부 사항은 다음과 같습니다.

수술 기법 복강 외부 수술 단계 전신 마취 하에서 환자는 다리를 벌리고 누운 자세로 눕습니다. Lapdisc를 배치하는 데 사용되는 배꼽 주위에 약 7cm 길이의 중간 절개가 이루어졌습니다. 이 절차는 자체 확장 가능한 Lapdisc를 통해 큰 대망, 가로 결장 및 원위 회장의 절개로 시작되었습니다.

횡행결장절단 상행결장암이나 맹장암의 경우 중산통동맥의 좌우 분지 사이에서 횡행결장을 나누어야 한다. 간 굴곡성 또는 횡행결장암의 경우 횡행결장은 중간산통동맥의 좌측에서 분할되어야 합니다. 횡행결장을 분리한 후 횡행결장의 양쪽 끝을 복부로 되돌려 놓았다.

원위 회장 절개 원위 회장은 회맹판에서 15~25cm 절개되었습니다. 그 후, 상부 장간막 혈관의 말단부를 쉽게 식별하고 절단하였다. 그루터기를 잡고 상장간막 동맥(SMA)과 SMV 주변을 쉽게 해부하고 십이지장 수준까지 진행할 수 있었습니다. 그리고 대부분의 경우 회장결장 동맥과 정맥은 이 작은 절개를 통해 원점에서 절단할 수 있습니다. 그런 다음 창자가 반환되었습니다.

기복막 확립 이 시술을 위해 3개의 트로카가 사용되었습니다: 포트 A는 주요 작업 포트로 왼쪽 하단 사분면에 있었습니다. 포트 B는 카메라 포트의 왼쪽 상단 사분면에 있었습니다. 포트 C는 xiphoid 약간 아래에 있으며 주로 mesocolon 또는 위를 수축시키는 데 사용됩니다. 다음으로 Lapdisc를 놓고 10-12 mmHg의 압력으로 기복막을 확립했습니다.

CME 및 CVL을 이용한 D3 림프절 절제술 D3 림프절 절제술 및 결장 동원술을 체내에서 수행했습니다. 림프절 절제술의 과정은 4단계로 나누어진다.

1차: SMA 위로 복막 절개 및 췌장경부 확인 외과의는 중산통 혈관을 잡고 장간막을 복측으로 잡아당겨 중간결장 분할을 완료하여 췌장경부를 직접 확인했습니다. SMA를 통해 복막을 열고 췌장이 노출될 때까지 머리를 전진시킵니다.

두 번째: 오른쪽 결장에 동맥 가지 제공 오른쪽 결장에 공급하기 위해 SMV를 가로지르는 동맥 가지를 식별하려면 하모닉의 두 블레이드 사이에서 매우 얇은 지방 조직 조각을 취하고 비활성 블레이드가 오른쪽 결장을 향하도록 주의해야 합니다. SMV, 그리고 혈관 자체를 포함하지 않도록 한 번에 조직을 크게 물지 마십시오. 중간 산통 동맥을 다루기 전에 SMV의 전방 수준을 표시하는 췌장 목의 등쪽 가장자리를 노출시키는 것이 좋습니다. 그런 다음 오른쪽 산통 동맥과 중간 산통 동맥이 모두 확인되었습니다. 손가락의 도움으로 겸자를 혈관 뒤로 밀고 ham-lock을 중간 산통 동맥과 오른쪽 산통 동맥의 시작 부분에 적용하는 것이 훨씬 더 쉬웠습니다. 그런 다음 두 동맥이 분리되었습니다.

세 번째: 결장에서 정맥 분지 제공 SMV 전체 길이를 노출한 후 중간 산통 정맥이 많이 절개되지 않고 나타날 가능성이 높습니다. 중간 산통 정맥이 잘리고 분리되었습니다. 그런 다음 SMV의 오른쪽을 따라 해부합니다. ileocolic 정맥은 이미 분할되었습니다. SMV로 직접 배수되는 우측 산통 정맥을 잘라내어 분할했습니다. 그런 다음 췌장 목을 따라 해부합니다.

넷째: 췌장 머리 앞 해부. 해부는 두부에서 계속되었고, 다루기 전에 위 표피 정맥이 관찰되었고 췌장 머리가 노출되었습니다. Toldt's fascia에서 mesocolon을 분리하기 위해 anterior pancreatoduodenal fascia 전방 해부와 blunt dissection을 사용하였다.

오른쪽 결장의 동원 손가락이 지속적으로 변화하는 역수축을 제공함으로써 중결장의 동원이 빠르고 정확하게 수행될 수 있었습니다. 중결장 뒤에서 맹장을 움직이려면 외과의가 손바닥이 복부를 향하도록 손을 돌려야 하고 카메라 홀더는 카메라 막대를 돌려서 중결장을 뒤에서 보아야 합니다. 우측 결장과 변연 동맥을 공급하는 모든 혈관이 절단되었기 때문에 결장 동원 동안 종양에는 혈액이 없었습니다. 마지막으로 위결장인대를 해부합니다. 상행성 결장암 환자의 경우 위배엽 혈관이 보존되었습니다. 내측 접근 해부 후 손으로 잘 견인하여 중간결장을 동원하는 것은 쉬운 작업이었습니다.

문합 우측 결장을 절제한 후 좌우 회장대장 문합을 만들고 작은 절개를 통해 장간막 결손을 체외에서 봉합하였다.

이전 연구에 따르면 CME 및 CVL을 사용한 이 새로운 HAL 오른쪽 hemicolectomy는 기술적으로 실현 가능하고 안전합니다. 이 새로운 기술은 종양이 동원되기 전에 결장으로의 모든 혈액 공급을 차단하는 장점이 있으며 "노 터치 격리" 기술과 더 일치합니다.