Новый метод HALS с CME и CVL для RCC

Лапароскопическая колэктомия была впервые описана Jacobs в начале 1990-х годов. С тех пор, как малоинвазивный подход, лапароскопическая хирургия набирает популярность при колоректальной резекции. По сравнению с открытой колэктомией лапароскопическая колэктомия имеет преимущества в отношении потери крови, восстановления функции кишечника, потребности в наркотических анальгетиках и продолжительности пребывания в стационаре. Также доказан долгосрочный результат лапароскопической хирургии рака толстой кишки.

Полное мезоободочное иссечение (CME) при раке толстой кишки было вновь подчеркнуто, с достоинствами обеспечения лучшего излечения от рака и более высокой 5-летней выживаемости. Недавно было сообщено, что пациенты с метастазами в лимфатические узлы или без них получают пользу от более широкого иссечения брыжейки, включая как можно больше отрицательных лимфатических узлов. Использование лимфаденэктомии D3 при раке толстой кишки в течение десятилетия было современным в азиатских странах. Сравнение японской резекции D3 и европейской CME с лигированием центральных сосудов (CVL) показало, что обе серии онкологически превосходили традиционную правостороннюю гемиколэктомию. Совсем недавно между европейскими и японскими специалистами был достигнут консенсус в отношении того, что более радикальный подход, сочетающий КМЭ и лимфаденэктомию D3, предпочтительнее с онкологической точки зрения.

Лапароскопическая правосторонняя гемиколэктомия с CME или лимфаденэктомия D3, как сообщалось несколькими авторами, осуществима и безопасна. Однако из-за пресловутой высокой частоты сосудистых вариаций в правой толстой кишке лапароскопическая правосторонняя CME с резекцией CVL или D3 у пациентов с ожирением остается сложной задачей даже в опытных руках. Две основные технические трудности включают идентификацию верхней брыжеечной вены (ВБВ) в толстом слое жировой ткани и диссекцию вокруг сосудов средней ободочной кишки. Здесь исследователи сообщают о новой методике решения этих двух проблем путем сочетания рассечения кишечника через небольшой разрез и медиально-латерального подхода лапароскопической хирургии с ручной помощью (HAL). Подробности следующие:

Хирургическая техника Этапы операции вне брюшной полости. Под общим наркозом больная уложена на спину с разведенными ногами. Вокруг пупка был сделан средний разрез длиной около 7 сантиметров, который использовался для установки лапдиска. Эта процедура началась с рассечения большого сальника, поперечной ободочной кишки и дистального отдела подвздошной кишки с помощью саморасширяющегося диска Lapdisc.

Пересечение поперечной ободочной кишки При раке восходящей или слепой кишки поперечную ободочную кишку следует пересекать на участке между левой и правой ветвями средней ободочной артерии. При раке изгиба печени или поперечной ободочной кишки поперечную ободочную кишку следует пересекать слева от средней ободочной артерии. После того, как поперечно-ободочная кишка была разделена, два конца поперечно-ободочной кишки были возвращены в брюшную полость.

Рассекают дистальный отдел подвздошной кишки Дистальный отдел подвздошной кишки пересекают на расстоянии 15–25 см от илеоцекального клапана. После этого дистальные концы верхних брыжеечных сосудов легко идентифицировались и пересекались. Удерживая культю, можно было легко выполнить диссекцию вокруг верхней брыжеечной артерии (ВБА) и ВБВ и продвинуть ее до уровня двенадцатиперстной кишки. И в большинстве случаев подвздошно-ободочная артерия и вена могут быть перерезаны у их начала через этот небольшой разрез. Затем вернули кишечник.

Установите пневмоперитонеум Для этой процедуры были задействованы три троакара: порт А находился в левом нижнем квадранте как основной рабочий порт; порт B находился в верхнем левом квадранте для порта камеры; и порт C был немного ниже мечевидного отростка и использовался в основном для втягивания брыжейки толстой кишки или желудка. Далее устанавливали Lapdisc и устанавливали пневмоперитонеум с давлением 10-12 мм рт.ст.

Диссекция лимфатических узлов D3 с CME и CVL Затем лимфаденэктомия D3 и мобилизация толстой кишки были выполнены интракорпорально. Ход лимфаденэктомии был разделен на четыре этапа.

Сначала: рассечение брюшины над ВМА и идентификация шейки поджелудочной железы. Хирург удерживал средние сосуды ободочной кишки, оттягивал брыжейку вентрально и заканчивал разделение брыжейки толстой кишки, чтобы обеспечить прямой обзор шейки поджелудочной железы. Вскройте брюшину над ВБА и продвигайте краниально, пока не обнажится поджелудочная железа.

Второй: артериальные ветви, идущие к правой половине толстой кишки. Чтобы идентифицировать артериальные ветви, которые пересекают ВБВ и кровоснабжают правую часть толстой кишки, необходимо взять очень тонкий срез жировой ткани между двумя лезвиями Harmonic, при этом неактивное лезвие должно быть обращено к правой стороне толстой кишки. SMV, а также не откусывать большой кусок ткани за один раз, чтобы не вовлечь сам сосуд. Прежде чем работать со средней толстокишечной артерией, было лучше обнажить дорсальный край шейки поджелудочной железы, который также отмечает передний уровень ВБВ. Затем были идентифицированы как правая ободочная, так и средняя ободочная артерии. С помощью пальца гораздо легче было провести пинцет за сосуд и наложить гам-замки на место отхождения средней ободочной артерии и правой ободочной артерии. Затем две артерии были разделены.

Третье: обслуживание венозных ветвей от толстой кишки. После обнажения всей длины ВБВ средняя ободочная вена, скорее всего, покажет себя без особого расслоения. Средняя ободочная вена клипирована и пересечена. Затем рассечь вдоль правой стороны SMV. Подвздошно-ободочная вена уже была пересечена. Правая ободочная вена, впадающая непосредственно в ВБВ, была клипирована и пересечена. Затем рассекают вдоль шейки поджелудочной железы.

Четвертое: диссекция перед головкой поджелудочной железы. Диссекцию продолжали в краниальном направлении, перед операцией осматривали желудочно-сальниковую вену и обнажали головку поджелудочной железы. Для отделения брыжейки толстой кишки от фасции Тольдта использовали диссекцию перед передней панкреатодуоденальной фасцией и тупую диссекцию.

Мобилизация правого отдела толстой кишки С помощью пальца, обеспечивающего постоянно меняющуюся контрретракцию, мобилизация брыжейки толстой кишки может быть выполнена быстро и точно. Мобилизация слепой кишки из-за брыжейки толстой кишки потребовала от хирурга поворота руки ладонью вентрально, а держатель камеры повернул стержень камеры, чтобы увидеть брыжейку толстой кишки сзади. Поскольку все сосуды, питающие правую кишку, а также маргинальная артерия были перерезаны, опухоль была бескровной во время мобилизации толстой кишки. В последнюю очередь рассекают желудочно-ободочную связку. У больных с восходящим раком толстой кишки сохранены желудочно-сальниковые сосуды. При хорошей ретракции вручную мобилизация брыжейки толстой кишки была легкой задачей после диссекции медиального доступа.

Анастомоз После иссечения правой ободочной кишки наложили анастомоз бок в бок, а дефект брыжейки закрыли экстракорпорально через небольшой разрез.

Согласно нашему предыдущему исследованию, эта новая правая гемиколэктомия HAL с CME и CVL технически осуществима и безопасна. Этот новый метод обладает достоинством блокирования всего притока крови к толстой кишке до мобилизации опухоли и больше соответствует методу «бесконтактной изоляции».