Nowatorska technika HALS z CME i CVL dla RCC

Laparoskopowa kolektomia została po raz pierwszy opisana przez Jacobsa na początku lat 90. Od tego czasu, jako minimalnie inwazyjna metoda, chirurgia laparoskopowa zyskuje na popularności w przypadku resekcji jelita grubego. W porównaniu z otwartą kolektomią kolektomia laparoskopowa ma zalety w zakresie utraty krwi, przywrócenia funkcji jelit, konieczności stosowania narkotycznych środków przeciwbólowych i pobytu w szpitalu. Udowodniono również długoterminowe wyniki chirurgii laparoskopowej raka okrężnicy.

Ponownie zwrócono uwagę na całkowite wycięcie krezki okrężnicy (CME) w przypadku raka okrężnicy, z zaletami lepszego usuwania raka i wyższego 5-letniego wskaźnika przeżycia. Ostatnio doniesiono, że pacjenci z przerzutami do węzłów chłonnych lub bez przerzutów odnoszą korzyści z szerszego wycięcia krezki obejmującego jak najwięcej ujemnych węzłów chłonnych. Zastosowanie limfadenektomii D3 w raku jelita grubego jest od dekady najnowocześniejszym w krajach azjatyckich. Porównanie japońskiej resekcji D3 i europejskiego CME z centralnym podwiązaniem naczyń (CVL) wykazało, że obie serie były onkologicznie lepsze od tradycyjnej prawostronnej hemikolektomii. Ostatnio osiągnięto konsensus między ekspertami europejskimi i japońskimi, że bardziej radykalne podejście łączące limfadenektomię CME i D3 jest preferowane onkologicznie.

Kilku autorów donosiło, że laparoskopowa prawostronna hemikolektomia z limfadenektomią CME lub D3 jest wykonalna i bezpieczna. Jednak ze względu na notorycznie wysoki odsetek zmian naczyniowych w prawej okrężnicy, laparoskopowa prawostronna CME z resekcją CVL lub D3 u otyłych pacjentów pozostaje wyzwaniem, nawet dla doświadczonych rąk. Dwie główne trudności techniczne to identyfikacja żyły krezkowej górnej (SMV) w grubej warstwie tkanki tłuszczowej oraz rozwarstwienie wokół naczyń kolki środkowej. Tutaj badacze przedstawiają nowatorską technikę rozwiązania tych dwóch problemów, łączącą przecięcie jelita przez małe nacięcie i dostęp od strony przyśrodkowej do bocznej podczas operacji laparoskopowej wspomaganej ręką (HAL). Szczegóły są następujące:

Techniki operacyjne Operacje poza jamą brzuszną W znieczuleniu ogólnym pacjentkę ułożono na plecach z rozstawionymi nogami. Wokół pępka wykonano środkowe nacięcie o długości około 7 centymetrów, które służyło do umieszczenia Lapdisc. Procedurę tę rozpoczęto od przecięcia sieci wielkiej, poprzecznicy i dystalnego odcinka jelita krętego przez samorozszerzalny Lapdisc.

Okrężnica poprzeczna poprzeczna W przypadku raka okrężnicy wstępującej lub jelita ślepego okrężnicę poprzeczną należy podzielić w miejscu między lewą i prawą gałęzią tętnicy okrężnicy środkowej. W przypadku raka okrężnicy zgięciowej lub poprzecznej wątroby okrężnicę poprzeczną należy podzielić po lewej stronie tętnicy okrężnicy środkowej. Po podzieleniu okrężnicy poprzecznej dwa końce okrężnicy poprzecznej umieszczono z powrotem w jamie brzusznej.

Transect dystalna część jelita krętego Dystalna część jelita krętego została przecięta 15 do 25 cm od zastawki krętniczo-kątniczej. Następnie dystalny koniec górnych naczyń krezkowych był łatwo identyfikowany i odcinany. Trzymając kikut, można było łatwo wykonać preparację wokół tętnicy krezkowej górnej (SMA) i SMV, aż do poziomu dwunastnicy. W większości przypadków tętnicę krętniczo-okrężniczą i żyłę można było przeciąć u źródła przez to małe nacięcie. Następnie jelito zostało zwrócone.

Ustanowienie odmy otrzewnowej Do tej procedury zastosowano trzy trokary: port A znajdował się w lewym dolnym kwadrancie jako główny port roboczy; port B znajdował się w lewym górnym kwadrancie dla portu kamery; a port C znajdował się nieco poniżej wyrostka mieczykowatego i był używany głównie do retrakcji krezki okrężnicy lub żołądka. Następnie założono krążek Lapdisc i uzyskano odmę otrzewnową z ciśnieniem 10-12 mmHg.

Preparacja węzłów chłonnych D3 za pomocą CME i CVL Następnie wykonano limfadenektomię D3 i mobilizację okrężnicy wewnątrzustrojowo. Przebieg limfadenektomii podzielono na cztery etapy.

Po pierwsze: przeciąć otrzewną nad SMA i zidentyfikować szyję trzustki. Chirurg przytrzymał naczynia kolki środkowej i pociągnął krezkę do jamy brzusznej, kończąc przecinanie krezki, aby zapewnić bezpośredni widok szyi trzustki. Otworzyć otrzewną nad SMA i przesunąć dogłowowo aż do odsłonięcia trzustki.

Po drugie: Doprowadzanie odgałęzień tętniczych do prawej okrężnicy Aby zidentyfikować odgałęzienia tętnicze, które przecinają SMV w celu zaopatrywania prawej części okrężnicy, należy zachować ostrożność, aby pobrać bardzo cienki skrawek tkanki tłuszczowej między dwoma ostrzami Harmonic, nieaktywnym ostrzem skierowanym w stronę SMV i nie brać dużego kęsa tkanki za jednym razem, aby uniknąć zajęcia samego naczynia. Przed zajęciem się tętnicą okrężniczą środkową lepiej było odsłonić grzbietową krawędź szyi trzustki, która wyznacza również przedni poziom SMV. Następnie zidentyfikowano zarówno tętnicę okrężniczą prawą, jak i tętnicę okrężniczą środkową. Przy pomocy palca znacznie łatwiej było przepchnąć kleszcze za naczynie i założyć szynki na odejście tętnicy okrężniczej środkowej i tętnicy okrężniczej prawej. Następnie dwie tętnice zostały rozdzielone.

Po trzecie: Podawanie gałęzi żylnych z okrężnicy Po odsłonięciu całej długości SMV, środkowa żyła okrężnicy prawdopodobnie ukazywała się bez większego rozwarstwienia. Środkowa żyła okrężnicy została obcięta i podzielona. Następnie przeciąć wzdłuż prawej strony SMV. Żyła krętniczo-okrężnicza była już podzielona. Prawą żyłę okrężnicy, która uchodzi bezpośrednio do SMV, zaciśnięto i podzielono. Następnie dokonaj preparacji wzdłuż szyi trzustki.

Po czwarte: Rozwarstwienie przed głową trzustki. Kontynuowano dyssekcję dogłowowo, przed przystąpieniem do leczenia obserwowano żyłę żołądkowo-sieciową i odsłonięto głowę trzustki. Do oddzielenia krezki okrężnicy od powięzi Toldta zastosowano preparację przed przednią powięzią trzustkowo-dwunastniczą i preparację na tępo.

Mobilizacja okrężnicy prawej Palcem zapewniającym stale zmieniającą się kontrretrakcję można było szybko i precyzyjnie przeprowadzić mobilizację krezki okrężnicy. Mobilizacja jelita ślepego zza krezki okrężnicy wymagała od chirurga obrócenia dłoni z dłonią skierowaną do brzucha, a uchwyt kamery obrócił drążek kamery, aby zobaczyć krezkę od tyłu. Ponieważ wszystkie naczynia zasilające prawą okrężnicę oraz tętnicę brzeżną zostały przecięte, guz był bezkrwawy podczas mobilizacji okrężnicy. Na koniec wypreparuj więzadło żołądkowo-okrężnicze. U pacjentów z rakiem okrężnicy wstępującej zachowano naczynia żołądkowo-sieciowe. Przy dobrej retrakcji zapewnionej ręcznie, mobilizacja krezki okrężnicy była łatwym zadaniem po preparowaniu z dostępu przyśrodkowego.

Zespolenie Po wycięciu prawej okrężnicy utworzono zespolenie krętniczo-okrężnicze bok do boku, a ubytek krezki zamknięto pozaustrojowo przez małe nacięcie.

Zgodnie z naszym poprzednim badaniem, ta nowatorska prawostronna hemikolektomia HAL z CME i CVL jest technicznie wykonalna i bezpieczna. Ta nowatorska technika ma tę zaletę, że blokuje cały dopływ krwi do okrężnicy przed mobilizacją guza i jest bardziej zgodna z techniką „izolacji bez dotyku”.