Uusi HALS-tekniikka CME:n ja CVL:n kanssa RCC:tä varten

Jacobs kuvasi laparoskooppisen kolektomian ensimmäisen kerran 1990-luvun alussa. Siitä lähtien laparoskooppinen leikkaus on minimaalisesti invasiivisena lähestymistapana kasvattanut suosiotaan paksusuolen resektiossa. Avoimeen kolektomiaan verrattuna laparoskooppisella kolektomialla on etuja verenhukkaan, suolen toiminnan palautumiseen, huumausainekipulääketarpeeseen ja sairaalahoitoon. Myös paksusuolensyövän laparoskooppisen leikkauksen pitkäaikainen tulos on todistettu.

Täydellinen mesokolinen leikkaus (CME) paksusuolensyövän hoidossa korostettiin uudelleen, ja sen etuja ovat parempi syövän puhdistuma ja korkeampi 5 vuoden eloonjäämisaste. Äskettäin on raportoitu, että potilaat, joilla on tai ei ole imusolmukkeiden etäpesäkkeitä, hyötyvät molemmat laajemmasta suoliliepeen leikkauksesta, joka sisältää mahdollisimman monta negatiivista imusolmuketta. D3-lymfadenektomian käyttö paksusuolensyövän hoidossa on ollut tekniikan tasoa jo vuosikymmenen ajan Aasian maissa. Japanilaisen D3-resektion ja eurooppalaisen CME:n vertailu keskusverisuoniligaatiolla (CVL) osoitti, että molemmat sarjat olivat onkologisesti parempia kuin perinteinen oikeanpuoleinen hemikolektomia. Viimeksi eurooppalaiset ja japanilaiset asiantuntijat ovat päässeet yksimielisyyteen siitä, että radikaalimpi lähestymistapa, jossa yhdistetään CME- ja D3-lymfadenektomia, on onkologisesti parempi.

Useat kirjoittajat ovat raportoineet laparoskooppisen oikean hemikolektomian CME- tai D3-lymfadenektomialla olevan mahdollista ja turvallista. Oikean paksusuolen verisuonivaihteluiden pahamaineisen suuren määrän vuoksi laparoskooppinen oikeanpuoleinen CME, jossa on CVL- tai D3-resektio lihavilla potilailla, on kuitenkin haastavaa jopa kokeneille käsille. Kaksi suurimmista teknisistä vaikeuksista ovat ylimmän suoliliepeen laskimon (SMV) tunnistaminen paksusta rasvakudoskerroksesta ja dissektio keskimmäisten koliikkisuonien ympäriltä. Tässä tutkijat raportoivat uudesta tekniikasta näiden kahden ongelman ratkaisemiseksi yhdistämällä suoliston leikkaus pienen viillon kautta ja käsiavusteisen laparoskooppisen (HAL) leikkauksen mediaalista lateraaliseen lähestymistapaan. Yksityiskohdat ovat seuraavat:

Kirurgiset tekniikat Leikkausvaiheet vatsaontelon ulkopuolella Yleisanestesiassa potilas asetettiin makuuasentoon jalat halkaistuina. Napan ympärille tehtiin keskimmäinen noin 7 senttimetriä pitkä viilto, jota käytettiin Lapdiscin asettamiseksi. Tämä toimenpide aloitettiin suuren omentumin, poikittaisen paksusuolen ja distaalisen sykkyräsuolen leikkaamisella itsestään laajenevan Lapdisc-levyn läpi.

Transektio poikittainen paksusuolen Nousevan paksusuolen tai umpisuolen syövän poikittainen paksusuolen tulee jakaa keskimmäisen koliikkivaltimon vasemman ja oikean haaran väliin. Maksan taivutus- tai poikittaisen paksusuolen syövän poikittaissuolen tulee jakaa keskimmäisen koliikkivaltimon vasemmalle puolelle. Poikittaisen paksusuolen jakamisen jälkeen poikittaisen paksusuolen kaksi päätä palautettiin vatsaan.

Transektio distaalinen ileum Distaalinen ileum leikattiin 15-25 cm ileocekaaliläppä. Sen jälkeen ylempien suoliliepeen verisuonten distaalinen pää tunnistettiin ja katkaistiin helposti. Kantoa pitelemällä voidaan helposti saavuttaa dissektio ylimmän suoliliepeen valtimon (SMA) ja SMV:n ympäriltä ja edetä pohjukaissuolen tasolle. Ja useimmissa tapauksissa ileokolinen valtimo ja laskimo voidaan leikata niiden alkuperästä tämän pienen viillon kautta. Sitten suolisto palautettiin.

Pneumoperitoneumin perustaminen Tätä toimenpidettä varten käytettiin kolme troakaaria: portti A oli vasemmassa alemmassa kvadrantissa päätyöporttina; portti B oli kameraportin vasemmassa yläkvadrantissa; ja portti C oli hieman xiphoidin alapuolella ja sitä käytettiin pääasiassa mesokoolonin tai mahalaukun vetämiseen. Seuraavaksi asetettiin Lapdisc ja muodostettiin pneumoperitoneum, jonka paine oli 10-12 mmHg.

D3-imusolmukkeiden dissektio CME:llä ja CVL:llä D3-lymfadenektomia ja paksusuolen mobilisaatio suoritettiin sitten intracorporeaalisesti. Lymfadenektomian kulku jaettiin neljään vaiheeseen.

Ensin: Leikkaa vatsakalvo SMA:n yli ja identifioi haiman kaula. Kirurgi piti keskimmäisiä koliikkisuonia ja veti suoliliepeen ventraalisesti ja lopetti mesokoolonin jakamisen varmistaakseen suoran näkymän haiman kaulaan. Avaa vatsakalvo SMA:n yli ja siirrä päänkulkua, kunnes haima paljastui.

Toiseksi: Valtimohaarojen annostelu oikeaan paksusuoleen Valtimohaarojen tunnistamiseksi, jotka kulkevat SMV:n yli syöttääkseen oikeanpuoleisen paksusuolen, on huolehdittava siitä, että otetaan erittäin ohut siivu rasvakudosta kahden Harmonic-siiven väliin siten, että inaktiivinen terä on vasten SMV, etkä ota isoa purraa kudosta kerralla, jotta suonen itseensä ei puututa. Ennen keskimmäisen koliikkivaltimon käsittelemistä oli parempi paljastaa haiman kaulan selkäreuna, joka myös merkitsee SMV:n anteriorista tasoa. Sitten tunnistettiin sekä oikea koliikki että keskimmäinen koliikkivaltimo. Sormen avulla oli paljon helpompi työntää pihti suonen takaa ja kiinnittää kinkkulukot keskimmäisen koliikkivaltimon ja oikean koliikkivaltimon alkupisteeseen. Sitten kaksi valtimoa jaettiin.

Kolmanneksi: Laskimohaarojen annostelu paksusuolesta SMV:n koko pituudelta altistumisen jälkeen keskimmäinen koliikkilaskimo ilmaantui todennäköisesti ilman suurta dissektiota. Keskimmäinen koliikkilaskimo leikattiin ja jaettiin. Leikkaa sitten SMV:n oikealta puolelta. Suonen ileokolinen laskimo oli jo jaettu. Oikea koliikkilaskimo, joka valuu suoraan SMV:hen, leikattiin ja jaettiin. Leikkaa sitten haiman kaulaa pitkin.

Neljäs: Dissektio haiman pään edessä. Dissektiota jatkettiin päähän, gastroepiploinen laskimo tarkkailtiin ennen sen käsittelyä ja haiman pää paljastettiin. Dissektiota anteriorisen haiman pohjukaissuolen faskian edessä ja tylppä dissektiota käytettiin mesokoolonin erottamiseen Toldtin fasciasta.

Oikean paksusuolen mobilisaatio Kun sormi tarjoaa jatkuvasti vaihtuvaa vastavetoisuutta, mesokoolonin mobilisaatio voitiin suorittaa nopeasti ja tarkasti. Umpisuolen mobilisointi mesokoolonin takaa vaati kirurgin kääntämään kättään kämmen kohti vatsaa kohti, ja kameran pidike käänsi kameran tangon katsomaan mesokoolonia takaapäin. Koska kaikki oikeanpuoleista paksusuolea ruokkivat suonet sekä marginaalinen valtimo oli katkennut, kasvain oli veretön paksusuolen mobilisoinnin aikana. Leikkaa lopuksi gastrokolinen nivelside. Potilailla, joilla oli nouseva paksusuolen syöpä, gastroepiploiset verisuonet säilyivät. Mesokoolonin mobilisointi oli helppo tehtävä mediaalisen dissektion jälkeen, kun vetäytyminen onnistui käsin.

Anastomoosi Oikean paksusuolen leikkaamisen jälkeen syntyi sivulta toiselle suuntautuva ileokolinen anastomoosi ja suoliliepeen defekti suljettiin kehon ulkopuolella pienen viillon kautta.

Edellisen tutkimuksemme mukaan tämä uusi HAL oikeanpuoleinen hemikolektomia CME:llä ja CVL:llä on teknisesti toteutettavissa ja turvallinen. Tämän uuden tekniikan ansiona on se, että se estää kaiken verenkierron paksusuoleen ennen kasvaimen mobilisaatiota, ja se on paremmin linjassa "no touch isolation" -tekniikan kanssa.