Uma nova técnica de HALS com CME e CVL para RCC

A colectomia laparoscópica foi descrita pela primeira vez por Jacobs no início da década de 1990. Desde então, como uma abordagem minimamente invasiva, a cirurgia laparoscópica vem ganhando popularidade para a ressecção colorretal. Em comparação com a colectomia aberta, a colectomia laparoscópica tem vantagens na perda de sangue, recuperação da função intestinal, necessidade de analgésicos narcóticos e internação hospitalar. O resultado a longo prazo da cirurgia laparoscópica para câncer de cólon também foi comprovado.

A excisão mesocólica completa (CME) para câncer de cólon foi enfatizada novamente, com os méritos de fornecer melhor eliminação do câncer e maior taxa de sobrevida em 5 anos. Recentemente, foi relatado que pacientes com ou sem metástases linfonodais se beneficiam de uma excisão mesentérica mais ampla, incluindo tantos linfonodos negativos quanto possível. O uso da linfadenectomia D3 no câncer de cólon é o estado da arte há uma década nos países asiáticos. Uma comparação entre a ressecção D3 japonesa e a EMC europeia com ligadura vascular central (CVL) mostrou que ambas as séries foram oncologicamente superiores à hemicolectomia direita tradicional. Mais recentemente, chegou-se a um consenso entre especialistas europeus e japoneses de que uma abordagem mais radical combinando CME e linfadenectomia D3 é oncologicamente preferível.

A hemicolectomia direita laparoscópica com CME ou linfadenectomia D3 foi relatada como viável e segura por vários autores. No entanto, devido à notória alta taxa de variações vasculares no cólon direito, a EMC laparoscópica direita com CVL ou ressecção D3 em pacientes obesos permanece desafiadora, mesmo em mãos experientes. Duas das maiores dificuldades técnicas incluem a identificação da veia mesentérica superior (VMS) na espessa camada de tecido adiposo e a dissecção ao redor dos vasos cólicos médios. Aqui, os investigadores relatam uma nova técnica para lidar com esses dois problemas, combinando a transecção dos intestinos através da pequena incisão e uma abordagem medial para lateral da cirurgia laparoscópica assistida à mão (HAL). Os detalhes são os seguintes:

Técnicas Cirúrgicas Etapas da operação fora da cavidade abdominal Sob anestesia geral, o paciente foi colocado em decúbito dorsal com as pernas abertas. Uma incisão média de cerca de 7 centímetros de comprimento foi feita ao redor do umbigo, que foi usada para colocar o Lapdisc. Este procedimento começou com a transecção do grande omento, cólon transverso e íleo distal através do Lapdisc auto-expansível.

Cólon transverso transversal Para câncer no cólon ascendente ou ceco, o cólon transverso deve ser dividido em um local entre os ramos esquerdo e direito da artéria cólica média. Para câncer de cólon transverso ou flexural hepático, o cólon transverso deve ser dividido no lado esquerdo da artéria cólica média. Após a divisão do cólon transverso, as duas extremidades do cólon transverso foram devolvidas ao abdome.

Transecção do íleo distal O íleo distal foi seccionado 15 a 25 cm da válvula ileocecal. Depois disso, a extremidade distal dos vasos mesentéricos superiores foi facilmente identificada e seccionada. Segurando o coto, a dissecção ao redor da artéria mesentérica superior (SMA) e SMV pode ser facilmente alcançada e avançada até o nível do duodeno. E na maioria dos casos, a artéria e a veia ileocólica podem ser cortadas em suas origens por meio dessa pequena incisão. Então, o intestino foi devolvido.

Estabelecimento do pneumoperitônio Três trocartes foram acionados para este procedimento: a porta A estava no quadrante inferior esquerdo como a principal porta de trabalho; a porta B estava no quadrante superior esquerdo para a porta da câmera; e a porta C ficava ligeiramente abaixo do xifóide e era usada principalmente para retrair o mesocólon ou o estômago. Em seguida, o Lapdisc foi colocado e o pneumoperitônio com pressão de 10-12 mmHg foi estabelecido.

Dissecção linfonodal D3 com EMC e LVC A linfadenectomia D3 e mobilização do cólon foram então realizadas por via intracorpórea. O curso da linfadenectomia foi dividido em quatro etapas.

Primeiro: Corte o peritônio sobre a SMA e identifique o colo pancreático O cirurgião segura os vasos cólicos médios e puxa o mesentério ventralmente e finaliza a divisão do mesocólon para garantir uma visão direta do colo pancreático. Abra o peritônio sobre a SMA e avance cefálica até que o pâncreas seja exposto.

Segundo: Distribuição de ramos arteriais para o cólon direito Para identificar os ramos arteriais que cruzam a SMV para suprir o cólon direito, deve-se tomar cuidado para cortar uma fatia muito fina de tecido adiposo entre duas lâminas de Harmonic com a lâmina inativa voltada para o SMV, e não dar uma grande mordida no tecido de uma só vez para evitar envolver o próprio vaso. Antes de tratar da artéria cólica média, era melhor expor a borda dorsal do colo pancreático que também marca o nível anterior da SMV. Em seguida, foram identificadas tanto a artéria cólica direita quanto a artéria cólica média. Com a ajuda de um dedo, era muito mais fácil empurrar a pinça por trás de um vaso e aplicar ham-locks na origem da artéria cólica média e da artéria cólica direita. Então as duas artérias foram divididas.

Terceiro: Servindo de ramos venosos do cólon Após a exposição de todo o comprimento do SMV, a veia cólica média provavelmente se mostraria sem muita dissecção. A veia cólica média foi cortada e dividida. Em seguida, disseque ao longo do lado direito do SMV. A veia ileocólica já havia sido seccionada. A veia cólica direita, que drena diretamente para a SMV, foi cortada e seccionada. Em seguida, disseque ao longo do pescoço pancreático.

Quarto: Dissecção na frente da cabeça do pâncreas. A dissecção foi continuada cefálica, a veia gastroepiplóica foi observada antes de tratá-la e a cabeça do pâncreas foi exposta. A dissecção na frente da fáscia pancreatoduodenal anterior e a dissecção romba foram empregadas para separar o mesocólon da fáscia de Toldt.

Mobilização do cólon direito Com o dedo proporcionando contrarretração em constante mudança, a mobilização do mesocólon pôde ser realizada de forma rápida e precisa. Mobilizar o ceco por trás do mesocólon exigia que o cirurgião virasse a mão com a palma voltada para ventralmente, e o porta-câmera girava a haste da câmera para visualizar o mesocólon por trás. Como todos os vasos que alimentam o cólon direito, bem como a artéria marginal, foram cortados, o tumor ficou sem sangue durante a mobilização do cólon. Por último, disseque o ligamento gastrocólico. Para pacientes com câncer de cólon ascendente, os vasos gastroepiplóicos foram preservados. Com uma boa retração fornecida à mão, a mobilização do mesocólon foi uma tarefa fácil após a dissecção por acesso medial.

Anastomose Após a excisão do cólon direito, uma anastomose ileocólica lado a lado foi criada e o defeito mesentérico foi fechado extracorporalmente através da pequena incisão.

De acordo com nosso estudo anterior, esta nova hemicolectomia direita HAL com CME e CVL é tecnicamente viável e segura. Esta nova técnica tem o mérito de bloquear todo o suprimento de sangue para o cólon antes da mobilização do tumor e está mais de acordo com a técnica de "isolamento sem toque".