Nová technika HALS s CME a CVL pro RCC

Laparoskopická kolektomie byla poprvé popsána Jacobsem na počátku 90. let 20. století. Od té doby si laparoskopická chirurgie jako minimálně invazivní přístup získává na oblibě kolorektální resekce. Ve srovnání s otevřenou kolektomií má laparoskopická kolektomie výhody ve ztrátě krve, obnovení funkce střev, potřebě narkotických analgetik a hospitalizaci. Dlouhodobý výsledek laparoskopické operace rakoviny tlustého střeva je také prokázán.

Byla znovu zdůrazněna kompletní mezokolická excize (CME) pro rakovinu tlustého střeva s výhodami poskytnutí lepší clearance rakoviny a vyšší 5leté míry přežití. Nedávno bylo hlášeno, že pacienti s metastázami do lymfatických uzlin i bez nich mají prospěch z širší mezenterické excize zahrnující co nejvíce negativních lymfatických uzlin. Využití D3 lymfadenektomie u rakoviny tlustého střeva je v asijských zemích po desetiletí nejmodernější. Srovnání japonské D3 resekce a evropské CME s centrální vaskulární ligací (CVL) ukázalo, že obě série byly onkologicky lepší než tradiční pravostranná hemikolektomie. V poslední době došlo mezi evropskými a japonskými odborníky ke shodě, že z onkologického hlediska je vhodnější radikálnější přístup kombinující CME a D3 lymfadenektomii.

Několik autorů uvádí, že laparoskopická pravostranná hemikolektomie s CME nebo D3 lymfadenektomií je proveditelná a bezpečná. Vzhledem k notoricky známému vysokému počtu vaskulárních variací v pravém tračníku však zůstává laparoskopická pravostranná CME s CVL nebo D3 resekcí u obézního pacienta náročná, a to i ve zkušených rukou. Dvě z hlavních technických potíží zahrnují identifikaci horní mezenterické žíly (SMV) v tlusté vrstvě tukové tkáně a disekci kolem středních kolických cév. Zde výzkumníci uvádějí novou techniku, jak se vypořádat s těmito dvěma problémy, a to kombinací transekce střev přes malou incizi a mediálního až laterálního přístupu laparoskopické operace s pomocí ruky (HAL). Podrobnosti jsou následující:

Operační techniky Operační kroky mimo dutinu břišní V celkové anestezii byl pacient uložen do polohy vleže na zádech s rozpůlenýma nohama. Kolem pupku byl proveden střední řez o délce asi 7 centimetrů, který sloužil k umístění Lapdiscu. Tento postup začal transekcí velkého omenta, transverzálního tračníku a distálního ilea přes samoexpandibilní Lapdisc.

Transect transversal colon U rakoviny vzestupného tračníku nebo céka by měl být transverzální tračník rozdělen v místě mezi levou a pravou větví střední koliky. U rakoviny jaterního ohybu nebo příčného tračníku by měl být příčný tračník rozdělen na levé straně střední koliky. Po rozdělení příčného tračníku byly dva konce příčného tračníku vráceny do břicha.

Transektní distální ileum Distální ileum bylo transekováno 15 až 25 cm od ileocekální chlopně. Poté byl snadno identifikován a přerušen distální konec horních mezenterických cév. Přidržením pahýlu lze snadno dosáhnout disekce kolem horní mezenterické tepny (SMA) a SMV a posunout ji až na úroveň duodena. A ve většině případů mohly být tímto malým řezem přeříznuty ileokolické tepny a žíly v jejich počátku. Poté bylo střevo vráceno.

Vytvořte pneumoperitoneum Pro tento postup byly použity tři trokary: port A byl v levém dolním kvadrantu jako hlavní pracovní port; port B byl v levém horním kvadrantu pro port kamery; a port C byl mírně pod xiphoidem a používal se hlavně pro zatažení mezokolonu nebo žaludku. Dále byl umístěn Lapdisc a bylo založeno pneumoperitoneum s tlakem 10-12 mmHg.

Disekce lymfatických uzlin D3 s CME a CVL Poté byla intrakorporálně provedena lymfadenektomie D3 a mobilizace tlustého střeva. Průběh lymfadenektomie byl rozdělen do čtyř kroků.

První: Řez pobřišnice nad SMA a identifikoval krček pankreatu Chirurg držel střední kolikové cévy a ventrálně vytáhl mezenterium a dokončil dělení mezokolonu, aby byl zajištěn přímý pohled na krček pankreatu. Otevřete pobřišnici nad SMA a posuňte hlavu, dokud nebude slinivka obnažena.

Za druhé: Podání arteriálních větví do pravého tračníku K identifikaci arteriálních větví, které přecházejí přes SMV a zásobují pravostranný tračník, je třeba dbát na to, abyste odebrali velmi tenký plátek tukové tkáně mezi dvěma lopatkami Harmonic s neaktivní lopatkou obrácenou k SMV, a nebrat velké sousto tkáně najednou, aby nedošlo k zasažení samotné cévy. Než se budeme zabývat střední kolikou, bylo lepší obnažit dorzální okraj krčku pankreatu, který také označuje přední úroveň SMV. Poté byla identifikována jak pravá kolika, tak střední kolika. Pomocí prstu bylo mnohem snazší prostrčit kleště za cévu a přiložit ham-locky na začátek střední koliky a pravé koliky. Poté byly obě tepny rozděleny.

Za třetí: Podání žilních větví z tlustého střeva Po expozici celé délky SMV se střední koliková žíla pravděpodobně projevila bez větší disekce. Střední koliková žíla byla přeříznuta a rozdělena. Poté proveďte pitvu podél pravé strany SMV. Ileokolická žíla už byla rozdělena. Pravá koliková žíla, která drénuje přímo do SMV, byla přestřižena a rozdělena. Poté proveďte pitvu podél krčku slinivky břišní.

Za čtvrté: Pitva před hlavou pankreatu. V pitvě se pokračovalo cephalad, gastroepiploická žíla byla pozorována, než se s ní zabývala, a byla obnažena hlava pankreatu. K oddělení mezokolonu od Toldtovy fascie byla použita disekce před přední pankreatoduodenální fascií a tupá disekce.

Mobilizace pravého tlustého střeva S prstem poskytujícím neustále se měnící kontraretraci lze mobilizaci mezokolonu provést rychlým a přesným způsobem. Mobilizace slepého střeva zpoza mezokolonu vyzvala chirurga, aby otočil ruku dlaní směřující ventrálně, a držák kamery otočil tyč kamery, aby viděl mezokolon zezadu. Protože byly přerušeny všechny cévy vyživující pravostranné tlusté střevo a také marginální tepna, byl nádor během mobilizace tlustého střeva bez krve. Nakonec vypreparujte gastrokolické vazivo. U pacientů s ascendentním karcinomem tlustého střeva byly gastroepiploické cévy zachovány. S dobrou retrakcí poskytnutou rukou byla mobilizace mezokolonu po disekci mediálním přístupem snadným úkolem.

Anastomóza Po excizi pravého tračníku byla vytvořena side-to-side ileokolická anastomóza a mezenterický defekt byl uzavřen extrakorporálně přes malou incizi.

Podle naší předchozí studie je tato nová HAL pravostranná hemikolektomie s CME a CVL technicky proveditelná a bezpečná. Tato nová technika má tu přednost, že blokuje veškerý přívod krve do tlustého střeva před mobilizací nádoru a je více v souladu s technikou „bezdotykové izolace“.