외상성 관절절개술의 수술적 및 비수술적 치료

배경 및 근거 관절 주위의 연조직 상처는 관절 내 확장을 확인하기 위해 신중하게 평가되는 일반적인 부상입니다. 외상성 관절절개술의 존재를 진단하기 위해 상처 탐색, 이미징 및 관절 내 식염수 주입이 일반적으로 사용됩니다. 이렇게 근면한 이유는 관절을 침범한 상처와 그렇지 않은 상처의 치료가 극적으로 다르기 때문입니다. 단순 연조직 상처에 대한 국소 상처 치료와 달리 외상성 관절절개술은 패혈성 관절염 발병 위험을 최소화하기 위해 수술실에서 공식적인 세척 및 괴사 조직 제거가 필요한 것으로 생각됩니다.

패혈성 관절 관절낭과 윤활막을 관통하는 손상은 외부 병원균으로부터 관절을 보호하는 신체의 자연적 장벽을 위반합니다. 환경의 미생물은 직접 접종하거나 현재 천공된 장벽을 통한 연속 확산을 통해 관절에 들어갈 수 있습니다. 정형외과 의사는 공식적인 세척 및 괴사 조직 제거를 위해 수술실로 환자를 데려옴으로써 이론적으로 오염의 부담을 최소화하고 관절 내 감염 발생 위험을 줄이기 위해 신체의 자연 장벽을 복구하려고 시도하고 있습니다. 패혈성 관절염은 심각한 연골 손상을 초래할 수 있는 정형외과적 응급 상황으로, 장기적인 관절 통증, 경직 및 잠재적인 자가 융합을 유발합니다. 적시에 치료하지 않으면 관절 내 감염은 상당한 장기적 장애를 초래할 수 있으며 극단적인 경우 압도적인 패혈증과 사망을 초래할 수 있습니다.

정형외과의 교리 패혈성 관절염 발병 위험을 최소화하는 것은 분명히 모든 정형외과 의사에게 중요합니다. 60여 년 전에 관절을 침범한 전투 부상에서 높은 비율의 패혈성 합병증이 관찰되었습니다. 그 이후로 정형 외과 교리는 관절을 위반하는 모든 부상은 감염 합병증의 위험을 최소화하기 위해 공식적인 관개 및 괴사 조직 제거가 필요하다고 지시했습니다. 이 주제에 대한 문헌은 희박하며 주로 전시 관찰에서 비롯된 것으로, 부상은 일반적으로 높은 수준의 오염, 관절 내 골절, 잔류 이물질 및 지연된 치료와 관련이 있었습니다. 이러한 부상의 특성은 민간인, 특히 관련 골절이나 이물질이 남아 있지 않은 작고 약간 오염된 관절 절개술에 대한 이러한 관찰의 일반화 가능성을 제한할 수 있습니다.

현재까지 항생제를 사용한 비수술적 관찰과 비교하여 외상성 관절절단술의 수술적 세척 및 괴사조직 제거의 이점을 전향적으로 평가한 연구는 없습니다. 발표된 단일 연구에 따르면 수술적 관류 및 괴사조직 제거술로 치료받은 개방 관절 부상 환자의 감염률은 2.1%로 이전에 비수술적 전투 부상 코호트에서 관찰된 것보다 훨씬 낮았습니다. 크고 심하게 오염된 관절 절개술이 정식 관주 및 괴사조직 제거술의 혜택을 받는다는 데는 거의 의문의 여지가 없지만, 이 혜택이 더 작고 덜 오염된 부상에 외삽될 수 있는지는 확실하지 않습니다. 그럼에도 불구하고 정형외과 의사들은 오염의 부담이나 관절 절개의 크기에 관계없이 열린 관절을 계속해서 제거하고 세척합니다.

작은 관절절개는 흔히 놓치는 부상입니다. 가능한 한 많은 외상성 관절절개를 식별하고 치료하기 위한 노력의 일환으로 정형외과 의사들은 진단에 도움이 되는 추가 기술을 찾기 시작했습니다. 1975년에 소개된 후 식염수 관절조영술은 작은 외상성 관절절개술의 진단을 위한 황금 표준이 되었습니다. 이 교리는 일반적으로 수행되는 식염수 관절 조영술의 민감도가 43%에 불과하다는 사실을 보여주었을 때 의문이 제기되었습니다. 2년 후, 관절 절단술의 95%를 진단하기 위해 155ml의 식염수를 사용하는 것이 권장되었는데, 이는 이전에 임상 실습에서 사용된 것보다 두 배 이상 많은 양이며 대부분의 환자가 쉽게 용인하지 못했습니다. 가장 최근에 한 연구에서는 관절 조영술에 식염수 180mL를 사용했을 때 67%의 위음성률이 나타났는데, 이는 의식이 있는 환자가 견딜 수 있는 것보다 훨씬 많은 양입니다. 지난 40년 동안 모든 작은 외상성 관절절단술의 최대 절반을 놓쳤음에도 불구하고 놓친 관절절단술에서 패혈성 관절염으로 돌아온 환자의 발병은 없었습니다. 그러한 일이 없다는 것은 수술실에서 환자에게 큰 비용을 들여서 작은 외상 관절절개 조직을 공식적으로 제거하고 세척하는 것이 필요한지 의문을 제기합니다.

관절절개술의 비용 모든 개방 관절 부상을 공식적으로 세척하고 괴사조직을 제거하는 관행을 뒷받침하는 증거가 상대적으로 부족함에도 불구하고 이 문제를 해결하기 위해 상당한 의료비 지출과 전신 마취의 추가 위험이 수행됩니다. 전신마취의 투여는 매우 안전해졌지만 여전히 심장마비, 뇌졸중, 심지어 사망과 같은 심각한 결과를 초래할 위험이 있습니다. 여러 의학적 합병증이 있는 환자는 심각한 수술 전후 합병증의 위험이 훨씬 더 큽니다.

마취를 받는 위험 외에도 모든 수술과 관련된 상당한 비용이 있습니다. 단독 외상성 무릎 관절절개술 진단을 받은 환자는 Carolinas Medical Center의 연구 재정부에서 제공한 보수적 추정치를 기준으로 최소 $15,000의 청구서를 가지고 병원을 떠날 것으로 예상할 수 있습니다. 의료 비용이 걷잡을 수 없이 급증하는 시대에 어떤 개입이 효과적인지 결정하는 것이 의료 자원 활용을 형성하고 장기적인 지속 가능성을 유지하는 데 가장 중요할 것입니다.

특정 목표:

1. 외과적 관개 및 괴사 조직 제거로 치료된 외상성 관절절개 환자의 의료 비용과 국소 상처 치료를 통한 비수술적 치료를 비교합니다.
2. 비수술적 치료를 받은 외상성 관절절개술을 받은 환자에서 패혈성 관절염 발병률을 결정합니다.
3. 외상성 관절절개술의 수술적 치료를 받는 환자에서 패혈성 관절염 발병률을 결정합니다.
4. 비수술적 치료를 받은 외상성 관절절개술 환자에서 추가 수술(예: 이물 제거)의 필요성을 결정합니다.
5. 비수술로 성공적으로 치료된 외상성 관절절개술에 대한 설명을 제공합니다.

연구 설계 전향적 다기관 관찰 코호트