Operační a neoperační léčba traumatických artrotomií

Pozadí a zdůvodnění Rány měkkých tkání kolem kloubů jsou běžná poranění, která jsou pečlivě hodnocena, aby bylo možné identifikovat intraartikulární extenzi. Průzkum rány, zobrazování a intraartikulární injekce fyziologického roztoku se běžně používají k diagnostice přítomnosti traumatické artrotomie. Důvodem takové pečlivosti je, že léčba rány, která narušuje kloub, je dramaticky odlišná od rány, která neporušuje. Na rozdíl od lokální péče o jednoduché rány měkkých tkání se předpokládá, že traumatické artrotomie vyžadují formální irigaci a debridement na operačním sále, aby se minimalizovalo riziko rozvoje septické artritidy.

Septické klouby Poranění, které pronikne do kloubního pouzdra a synovie, narušuje přirozené bariéry těla, které chrání kloub před vnějšími patogeny. Mikroorganismy z prostředí se mohou dostat do kloubu přímou inokulací nebo souvislým šířením přes nyní perforovanou bariéru. Přivedením pacientů na operační sál k formálnímu výplachu a debridementu se ortopedičtí chirurgové teoreticky pokoušejí minimalizovat zátěž kontaminací a opravit přirozené bariéry těla, aby snížili riziko rozvoje intraartikulární infekce. Septická artritida je ortopedický stav, který může mít za následek vážné poškození chrupavky způsobující dlouhodobou bolest kloubů, ztuhlost a potenciálně auto-fúzi. Pokud se nitrokloubní infekce neřeší včas, mohou mít za následek významnou dlouhodobou invaliditu a v extrémních případech mohou vést k drtivé sepsi a smrti.

Ortopedické dogma Je jasné, že minimalizace rizika vzniku septické artritidy je důležitá pro každého ortopeda. Před více než šedesáti lety byla pozorována vysoká míra septických komplikací u bojových zranění, která porušila kloub. Od té doby ortopedické dogma velí, že všechna zranění, která porušují kloub, vyžadují formální výplach a debridement, aby se minimalizovalo riziko infekčních komplikací. Literatura na toto téma je řídká a pochází především z válečných pozorování, při kterých byla utrpěná zranění běžně spojena s vysokou úrovní kontaminace, intraartikulárními zlomeninami, zadrženými cizími tělesy a opožděnou léčbou. Charakteristiky těchto poranění mohou omezit zobecnitelnost těchto pozorování na civilní populaci, zejména u malých, mírně kontaminovaných artrotomií bez související zlomeniny nebo zadrženého cizího tělesa.

Dosud žádné studie prospektivně nehodnotily přínosy operační irigace a debridementu traumatických artrotomií ve srovnání s neoperativním pozorováním antibiotiky. Jedna publikovaná studie ukázala, že u pacientů s otevřeným poraněním kloubů léčených operativním výplachem a debridementem byla míra infekce 2,1 %, což je hodnota významně nižší, než byla dříve pozorována u neoperativní kohorty bojových zranění. Není pochyb o tom, že velké a silně kontaminované artrotomie mají prospěch z formálního výplachu a debridementu, ale není jasné, zda lze tento přínos extrapolovat na menší, méně kontaminovaná poranění. Ortopedičtí chirurgové nicméně pokračují v debride a výplachu otevřených kloubů bez ohledu na zátěž kontaminací nebo velikost artrotomie.

Malé artrotomie jsou běžně vynechaná zranění Ve snaze identifikovat a léčit co nejvíce traumatických artrotomií začali ortopedičtí chirurgové hledat další techniky, které by jim pomohly při diagnostice. Po svém zavedení v roce 1975 se artrogramy z fyziologického roztoku rychle staly zlatým standardem pro diagnostiku malých traumatických artrotomií. Tato doktrína byla zpochybněna, když prokázali, že artrogramy fyziologického roztoku, jak byly běžně prováděny, měly citlivost pouze 43 %. O dva roky později bylo doporučeno použít 155 ml fyziologického roztoku k diagnostice 95 % artrotomií, což je objem více než dvojnásobek toho, co bylo dříve používáno v klinické praxi a většina pacientů jej nesnášela snadno. Nedávno studie ukázala falešně negativní míru 67 % při použití 180 ml fyziologického roztoku pro jejich artrogramy, což je objem daleko za tím, co by bylo tolerováno u pacienta při vědomí. Navzdory vynechání až poloviny všech malých traumatických artrotomií za posledních 40 let nedošlo k propuknutí u pacientů vracejících se se septickou artritidou po zmeškaných artrotomích. Absence takového výskytu vyvolává otázku, zda je vůbec nutné formálně provádět debride a irigovat malé traumatické artrotomie na operačním sále za cenu vysokých nákladů pro pacienta.

Náklady na artrotomii Navzdory relativnímu nedostatku důkazů podporujících praxi formálního irigování a debridementu všech otevřených poranění kloubů jsou k řešení tohoto problému vynaloženy značné náklady na zdravotní péči a další rizika celkové anestezie. Přestože se podání celkové anestezie stalo extrémně bezpečné, stále s sebou nese riziko vážných následků, jako je infarkt, mozková mrtvice a dokonce smrt. U pacientů s vícečetnými zdravotními komorbiditami je ještě větší riziko závažné perioperační komplikace.

Kromě rizik spojených s anestezií jsou s každou operací spojeny značné náklady. Pacient s diagnostikovanou izolovanou traumatickou artrotomií kolena může očekávat, že opustí nemocnici s účtem nejméně 15 000 USD na základě konzervativních odhadů poskytnutých oddělením financí pro výzkum v Carolinas Medical Center. V době, kdy se náklady na zdravotní péči vymykají kontrole, bude rozhodující při utváření využití zdrojů zdravotní péče a udržení dlouhodobé udržitelnosti určení, které intervence jsou účinné.

Konkrétní cíle:

1. Porovnat náklady na lékařskou péči u pacientů s traumatickými artrotomiemi léčených chirurgickou irigací a debridementem oproti neoperativní léčbě s lokální péčí o rány.
2. Stanovit incidenci rozvoje septické artritidy u pacientů s neoperačně léčenou traumatickou artrotomií.
3. Zjistit incidenci rozvoje septické artritidy u pacientů s operativní léčbou traumatické artrotomie.
4. Zjistit potřebu dalšího chirurgického zákroku (např. odstranění cizího tělesa) u pacientů s neoperačně léčenou traumatickou artrotomií.
5. Poskytnout popis traumatických artrotomií úspěšně léčených neoperativně.

Návrh studie Prospektivní multicentrická observační kohorta