Operative und nicht-operative Behandlung von traumatischen Arthrotomien

Hintergrund und Begründung Weichteilwunden um Gelenke herum sind häufige Verletzungen, die sorgfältig untersucht werden, um eine intraartikuläre Ausdehnung zu identifizieren. Wundexploration, Bildgebung und intraartikuläre Kochsalzinjektionen werden üblicherweise verwendet, um das Vorhandensein einer traumatischen Arthrotomie zu diagnostizieren. Der Grund für diese Sorgfalt liegt darin, dass die Behandlung einer Wunde, die das Gelenk verletzt, dramatisch anders ist als bei einer Wunde, die dies nicht tut. Im Gegensatz zur lokalen Wundversorgung bei einfachen Weichteilwunden wird davon ausgegangen, dass traumatische Arthrotomien eine formelle Spülung und ein Debridement im Operationssaal erfordern, um das Risiko der Entwicklung einer septischen Arthritis zu minimieren.

Septische Gelenke Eine Verletzung, die die Gelenkkapsel und das Synovium durchdringt, verletzt die natürlichen Barrieren des Körpers, die das Gelenk vor externen Krankheitserregern schützen. Mikroorganismen aus der Umgebung können durch direkte Inokulation oder durch kontinuierliche Ausbreitung durch die jetzt perforierte Barriere in die Fuge gelangen. Indem Patienten zur formellen Spülung und Debridement in den Operationssaal gebracht werden, versuchen orthopädische Chirurgen theoretisch, die Kontaminationslast zu minimieren und die natürlichen Barrieren des Körpers zu reparieren, um das Risiko einer intraartikulären Infektion zu verringern. Septische Arthritis ist ein orthopädischer Notfall, der zu schweren Knorpelschäden führen kann, die langfristige Gelenkschmerzen, Steifheit und möglicherweise eine Autofusion verursachen können. Wenn sie nicht rechtzeitig behandelt werden, können intraartikuläre Infektionen zu einer erheblichen langfristigen Behinderung und in extremen Fällen zu einer überwältigenden Sepsis und zum Tod führen.

Orthopädisches Dogma Natürlich ist es für jeden Orthopäden wichtig, das Risiko einer septischen Arthritis zu minimieren. Vor über sechzig Jahren Beobachtung einer hohen Rate an septischen Komplikationen bei gelenkschädigenden Kampfverletzungen. Seitdem schreibt das orthopädische Dogma vor, dass alle Verletzungen, die das Gelenk verletzen, eine formelle Spülung und ein Debridement erfordern, um das Risiko infektiöser Komplikationen zu minimieren. Die Literatur zu diesem Thema ist spärlich und stammt hauptsächlich aus Kriegsbeobachtungen, bei denen die erlittenen Verletzungen häufig mit hoher Kontamination, intraartikulären Frakturen, zurückgehaltenen Fremdkörpern und verzögerter Behandlung einhergingen. Die Merkmale dieser Verletzungen können die Verallgemeinerbarkeit dieser Beobachtungen auf die Zivilbevölkerung einschränken, insbesondere bei kleinen, leicht kontaminierten Arthrotomien ohne assoziierte Fraktur oder zurückgehaltenem Fremdkörper.

Bisher wurden in keiner Studie prospektiv die Vorteile der operativen Spülung und des Debridements traumatischer Arthrotomien im Vergleich zur nicht-operativen Beobachtung mit Antibiotika bewertet. Eine einzige veröffentlichte Studie zeigte, dass Patienten mit offenen Gelenkverletzungen, die mit operativer Spülung und Debridement behandelt wurden, eine Infektionsrate von 2,1 % aufwiesen, ein Wert, der deutlich niedriger war als zuvor in der nicht-operativen Kohorte von Kampfverletzungen beobachtet wurde. Es steht außer Frage, dass große und stark kontaminierte Arthrotomien von formeller Spülung und Debridement profitieren, aber es ist unklar, ob dieser Vorteil auf kleinere, weniger kontaminierte Verletzungen extrapoliert werden kann. Trotzdem debridieren und spülen orthopädische Chirurgen weiterhin offene Gelenke, unabhängig von der Kontaminationslast oder der Größe der Arthrotomie.

Kleine Arthrotomien werden häufig übersehen In dem Bemühen, so viele traumatische Arthrotomien wie möglich zu identifizieren und zu behandeln, begannen orthopädische Chirurgen, nach zusätzlichen Techniken zu suchen, um ihre Diagnose zu unterstützen. Nach ihrer Einführung im Jahr 1975 wurden Arthrogramme mit Kochsalzlösung schnell zum Goldstandard für die Diagnose kleiner traumatischer Arthrotomien. Diese Doktrin wurde in Frage gestellt, als sie zeigten, dass Arthrogramme mit Kochsalzbelastung, wie sie üblicherweise durchgeführt wurden, eine Sensitivität von nur 43% hatten. Zwei Jahre später wurde empfohlen, 155 ml Kochsalzlösung zu verwenden, um 95 % der Arthrotomien zu diagnostizieren, ein Volumen, das mehr als doppelt so hoch ist wie zuvor in der klinischen Praxis und von den meisten Patienten nicht leicht toleriert wurde. Kürzlich zeigte eine Studie eine falsch-negative Rate von 67 % bei der Verwendung von 180 ml Kochsalzlösung für ihre Arthrogramme, eine Menge, die weit über dem liegt, was ein Patient bei Bewusstsein tolerieren würde. Obwohl in den letzten 40 Jahren bis zur Hälfte aller kleinen traumatischen Arthrotomien versäumt wurden, gab es keinen Ausbruch bei Patienten, die mit septischer Arthritis nach versäumten Arthrotomien zurückkehrten. Das Fehlen eines solchen Vorkommnisses wirft die Frage auf, ob es überhaupt notwendig ist, kleine traumatische Arthrotomien im Operationssaal unter hohen Kosten für den Patienten formell zu debridieren und zu spülen.

Kosten der Arthrotomie Trotz des relativen Mangels an Beweisen, die die Praxis des formellen Spülens und Debridements aller offenen Gelenkverletzungen unterstützen, werden erhebliche Gesundheitsausgaben und zusätzliche Risiken einer Vollnarkose unternommen, um dieses Problem anzugehen. Obwohl die Verabreichung einer Vollnarkose inzwischen äußerst sicher geworden ist, birgt sie immer noch das Risiko schwerwiegender Folgen wie Herzinfarkt, Schlaganfall und sogar Tod. Patienten mit mehreren medizinischen Komorbiditäten sind einem noch größeren Risiko einer schwerwiegenden perioperativen Komplikation ausgesetzt.

Neben den Risiken einer Narkose sind mit jeder Operation erhebliche Kosten verbunden. Ein Patient, bei dem eine isolierte traumatische Kniearthrotomie diagnostiziert wurde, kann damit rechnen, das Krankenhaus mit einer Rechnung von mindestens 15.000 US-Dollar zu verlassen, basierend auf konservativen Schätzungen des Department of Research Finance des Carolinas Medical Center. In einer Zeit, in der die Kosten im Gesundheitswesen außer Kontrolle geraten, wird es von größter Bedeutung sein, festzustellen, welche Interventionen wirksam sind, um die Nutzung von Gesundheitsressourcen zu gestalten und die langfristige Nachhaltigkeit zu gewährleisten.

Spezifische Ziele:

1. Vergleich der Kosten der medizinischen Versorgung bei Patienten mit traumatischen Arthrotomien, die mit chirurgischer Spülung und Debridement behandelt wurden, mit der nicht-operativen Behandlung mit lokaler Wundversorgung.
2. Bestimmung der Inzidenz der Entwicklung einer septischen Arthritis bei Patienten mit einer nicht operativ behandelten traumatischen Arthrotomie.
3. Bestimmung der Inzidenz der Entwicklung einer septischen Arthritis bei Patienten mit operativer Behandlung einer traumatischen Arthrotomie.
4. Um die Notwendigkeit einer zusätzlichen Operation (z. B. Fremdkörperentfernung) bei Patienten mit einer nicht operativ behandelten traumatischen Arthrotomie zu bestimmen.
5. Bereitstellung einer Beschreibung traumatischer Arthrotomien, die erfolgreich nicht operativ behandelt wurden.

Studiendesign Prospektive multizentrische Beobachtungskohorte