Traumaattisten artrotomien leikkaus ja ei-operatiivinen hoito

Tausta ja perusteet Nivelten ympärillä olevat pehmytkudoshaavat ovat yleisiä vammoja, jotka arvioidaan huolellisesti nivelensisäisen venymän tunnistamiseksi. Haavan tutkimista, kuvantamista ja nivelensisäisiä suolaliuosinjektioita käytetään yleisesti traumaattisen artrotomian diagnosoimiseksi. Syynä tällaiseen huolellisuuteen on se, että niveltä rikkovan haavan hoito on dramaattisesti erilainen kuin sellaisen haavan, joka ei vahingoita. Toisin kuin yksinkertaisten pehmytkudoshaavojen paikallinen haavahoito, traumaattisten artrotomien uskotaan vaativan muodollista huuhtelua ja puhdistusta leikkaussalissa septisen niveltulehduksen kehittymisen riskin minimoimiseksi.

Septiset nivelet Nivelkapselin ja nivelkalvon läpi tunkeutuva vamma rikkoo kehon luonnollisia esteitä, jotka suojaavat niveltä ulkoisilta taudinaiheuttajilta. Mikro-organismit ympäristöstä voivat päästä niveleen suoraan rokottamalla tai leviämällä peräkkäin nyt rei'itetyn esteen kautta. Tuomalla potilaita leikkaussaliin virallista huuhtelua ja puhdistusta varten ortopediset kirurgit yrittävät teoriassa minimoida kontaminaatiotaakan ja korjata kehon luonnolliset esteet vähentääkseen nivelensisäisen infektion kehittymisen riskiä. Septinen niveltulehdus on ortopedinen hätätilanne, joka voi johtaa vakaviin rustovaurioihin, jotka aiheuttavat pitkäaikaista nivelkipua, jäykkyyttä ja mahdollisesti autofuusiota. Jos nivelensisäiset infektiot eivät hoideta ajoissa, ne voivat johtaa merkittävään pitkäaikaiseen vammaan, ja äärimmäisissä tapauksissa ne voivat johtaa ylivoimaiseen sepsikseen ja kuolemaan.

Ortopedinen dogma On selvää, että septisen niveltulehduksen kehittymisriskin minimoiminen on tärkeää jokaiselle ortopediselle kirurgille. Yli kuusikymmentä vuotta sitten havainto korkeasta septisten komplikaatioiden määrästä taisteluvammoissa, jotka rikkoivat niveltä. Siitä lähtien ortopediset dogmat ovat sanelleet, että kaikki niveltä rikkovat vammat edellyttävät muodollista kastelua ja puhdistusta tartuntakomplikaatioiden riskin minimoimiseksi. Aiheeseen liittyvää kirjallisuutta on vähän ja se on peräisin pääasiassa sota-ajan havainnoista, joissa vammat liittyivät yleensä korkeaan kontaminaatiotasoon, nivelen sisäisiin murtumiin, jääneisiin vieraisiin esineisiin ja viivästyneisiin hoitoihin. Näiden vammojen ominaisuudet voivat rajoittaa näiden havaintojen yleistettävyyttä siviiliväestölle, erityisesti pienille, lievästi kontaminoituneille artrotomioille, joihin ei liity murtumia tai jäänyt vierasesine.

Tähän mennessä mikään tutkimuksissa ei ole arvioinut prospektiivisesti traumaattisten artrotomien leikkaushuuhtelun ja debridementin etuja verrattuna ei-leikkaukseen antibiooteilla. Yksi julkaistu tutkimus osoitti, että potilailla, joilla oli avoimia nivelvammoja, joita hoidettiin operatiivisella huuhtelulla ja debridementillä, infektioprosentti oli 2,1 %, mikä on merkittävästi pienempi arvo kuin aiemmin havaittiin ei-leikkauksellisessa taisteluvammojen ryhmässä. Ei ole epäilystäkään siitä, että suuret ja voimakkaasti saastuneet artrotomiat hyötyisivät muodollisesta kastelusta ja debridementista, mutta on epäselvää, voidaanko tämä hyöty ekstrapoloida pienempiin, vähemmän saastuneisiin vammoihin. Siitä huolimatta ortopedit jatkavat avoimien nivelten puhdistamista ja huuhtelua riippumatta kontaminaatiotaakasta tai artrotomiasta.

Pienet nivelleikkaukset ovat yleisiä väliin jääneitä vammoja Pyrkiessään tunnistamaan ja hoitamaan mahdollisimman monia traumaattisia artrotomioita ortopedit alkoivat etsiä lisätekniikoita diagnoosin helpottamiseksi. Sen jälkeen, kun se otettiin käyttöön vuonna 1975, suolaliuosartrogrammeista tuli nopeasti kultastandardi pienten traumaattisten artrotomien diagnosoinnissa. Tämä oppi asetettiin kyseenalaiseksi, kun he osoittivat, että suolaliuoskuormitusartrogrammeilla, kuten niitä yleensä tehtiin, oli vain 43 %:n herkkyys. Kaksi vuotta myöhemmin suositeltiin 155 ml:n suolaliuosta diagnosoimaan 95 % nivelleikkauksista, mikä on yli kaksinkertainen tilavuus kliinisessä käytännössä käytettyyn verrattuna ja jota useimmat potilaat eivät siedä helposti. Äskettäin tutkimus osoitti 67 prosentin väärän negatiivisen osuuden käytettäessä 180 ml suolaliuosta artrogrammeihin, mikä on paljon enemmän kuin tajuissaan potilaan siedetty määrä. Huolimatta siitä, että jopa puolet kaikista pienistä traumaattisista nivelleikkauksista on puuttunut viimeisten 40 vuoden aikana, potilailla, jotka ovat palanneet septisen niveltulehduksen takia, ei ole esiintynyt taudinpurkauksia. Tällaisen tapahtuman puuttuminen herättää kysymyksen, onko leikkaussalissa edes tarpeellista muodollisesti puhdistaa ja huuhdella pieniä traumaattisia nivelleikkauksia, mikä aiheuttaa potilaalle suuria kustannuksia.

Artrotomian kustannukset Huolimatta todisteiden suhteellisesta puutteesta, joka tukee käytäntöä muodollisesti huuhdella ja puhdistaa kaikki avoimet nivelvammat, tämän ongelman ratkaisemiseksi on ryhdytty merkittäviin terveydenhuoltokustannuksiin ja yleisanestesian lisäriskeihin. Vaikka yleisanestesian antamisesta on tullut erittäin turvallista, siihen liittyy silti vakavien seurausten, kuten sydänkohtauksen, aivohalvauksen ja jopa kuoleman, riski. Potilailla, joilla on useita lääketieteellisiä samanaikaisia ​​sairauksia, on vielä suurempi riski saada vakava perioperatiivinen komplikaatio.

Anestesian riskien lisäksi kaikkiin leikkauksiin liittyy merkittäviä kustannuksia. Potilas, jolle on diagnosoitu eristetty traumaattinen polven artrotomia, voi odottaa lähtevänsä sairaalasta vähintään 15 000 dollarin laskulla Carolinas Medical Centerin tutkimusrahoitusosaston toimittamien konservatiivisten arvioiden mukaan. Aikana, jolloin terveydenhuollon kustannukset karkaavat käsistä, tehokkaiden toimenpiteiden määrittäminen on ensiarvoisen tärkeää terveydenhuollon resurssien käytön muokkaamisessa ja pitkän aikavälin kestävyyden ylläpitämisessä.

Erityiset tavoitteet:

1. Vertaa lääketieteellisen hoidon kustannuksia potilailla, joilla on traumaattinen artrotomia, joita hoidetaan kirurgisella huuhtelulla ja debridementilla, verrattuna ei-leikkaukseen paikallisella haavahoidolla.
2. Määrittää septisen niveltulehduksen kehittymisen ilmaantuvuuden potilailla, joilla on ei-operatiivisesti hoidettu traumaattinen artrotomia.
3. Määrittää septisen niveltulehduksen kehittymisen ilmaantuvuuden potilailla, joilla on traumaattisen nivelleikkauksen leikkaushoito.
4. Lisäleikkauksen (esim. vieraiden kappaleiden poisto) tarpeen määrittäminen potilailla, joilla on ei-operatiivisesti hoidettu traumaattinen artrotomia.
5. Kuvaus traumaattisista nivelleikkauksista, jotka on hoidettu onnistuneesti ei-operatiivisesti.

Tutkimussuunnittelun tuleva monikeskushavaintokohortti