Traitement opératoire et non opératoire des arthrotomies traumatiques

Contexte et justification Les plaies des tissus mous autour des articulations sont des blessures courantes qui sont soigneusement évaluées pour identifier l'extension intra-articulaire. L'exploration des plaies, l'imagerie et les injections intra-articulaires de solution saline sont couramment utilisées pour diagnostiquer la présence d'une arthrotomie traumatique. La raison d'une telle diligence est que le traitement est radicalement différent pour une plaie qui viole l'articulation par rapport à celle qui ne le fait pas. Contrairement aux soins locaux des plaies simples des tissus mous, on pense que les arthrotomies traumatiques nécessitent une irrigation et un débridement formels dans la salle d'opération pour minimiser le risque de développer une arthrite septique.

Articulations septiques Une blessure qui pénètre dans la capsule articulaire et la synoviale viole les barrières naturelles du corps qui protègent l'articulation des agents pathogènes externes. Les micro-organismes de l'environnement peuvent pénétrer dans le joint par inoculation directe ou par propagation contiguë à travers la barrière maintenant perforée. En amenant les patients au bloc opératoire pour une irrigation et un débridement formels, les chirurgiens orthopédistes tentent théoriquement de minimiser le fardeau de la contamination et de réparer les barrières naturelles du corps afin de réduire le risque de développer une infection intra-articulaire. L'arthrite septique est une urgence orthopédique qui peut entraîner de graves lésions du cartilage entraînant des douleurs articulaires à long terme, une raideur et potentiellement une auto-fusion. Si elles ne sont pas traitées en temps opportun, les infections intra-articulaires peuvent entraîner une invalidité importante à long terme et, dans les cas extrêmes, une septicémie accablante et la mort.

Dogme orthopédique De toute évidence, minimiser le risque de développer une arthrite septique est important pour chaque chirurgien orthopédique. Il y a plus de soixante ans, constat d'un taux élevé de complications septiques dans les blessures de combat ayant violé l'articulation. Depuis lors, le dogme orthopédique a dicté que toutes les blessures qui violent l'articulation nécessitent une irrigation et un débridement formels afin de minimiser le risque de complications infectieuses. La littérature sur le sujet est rare et provient principalement d'observations en temps de guerre dans lesquelles les blessures subies étaient généralement associées à des niveaux élevés de contamination, des fractures intra-articulaires, des corps étrangers retenus et un traitement retardé. Les caractéristiques de ces lésions peuvent limiter la généralisation de ces observations à la population civile, notamment pour les petites arthrotomies peu contaminées sans fracture associée ni corps étranger retenu.

À ce jour, aucune étude n'a évalué de manière prospective les bénéfices de l'irrigation et du débridement opératoires des arthrotomies traumatiques par rapport à l'observation non opératoire avec des antibiotiques. Une seule étude publiée a montré que les patients présentant des lésions articulaires ouvertes traités par irrigation et débridement opératoires présentaient un taux d'infection de 2,1 %, une valeur significativement inférieure à celle observée précédemment dans la cohorte non opératoire des blessures de combat. Il ne fait aucun doute que les arthrotomies importantes et fortement contaminées bénéficient d'une irrigation et d'un débridement formels, mais il n'est pas clair si cet avantage peut être extrapolé à des blessures plus petites et moins contaminées. Néanmoins, les chirurgiens orthopédistes continuent de débrider et d'irriguer les articulations ouvertes, quelle que soit la charge de contamination ou la taille de l'arthrotomie.

Les petites arthrotomies sont des blessures souvent manquées Dans le but d'identifier et de traiter autant d'arthrotomies traumatiques que possible, les chirurgiens orthopédiques ont commencé à rechercher des techniques supplémentaires pour faciliter leur diagnostic. Après son introduction en 1975, les arthrographies salines sont rapidement devenues l'étalon-or pour le diagnostic des petites arthrotomies traumatiques. Cette doctrine a été remise en cause lorsqu'ils ont montré que les arthrographies à charge saline, telles qu'elles étaient couramment pratiquées, n'avaient qu'une sensibilité de 43 %. Deux ans plus tard, il a été recommandé d'utiliser 155 ml de solution saline pour diagnostiquer 95 % des arthrotomies, un volume plus du double de ce qui était auparavant utilisé en pratique clinique et difficilement toléré par la plupart des patients. Plus récemment, une étude a montré un taux de faux négatifs de 67% lors de l'utilisation de 180 ml de solution saline pour leurs arthrogrammes, un volume bien au-delà de ce qui serait toléré chez un patient conscient. Bien qu'il ait manqué jusqu'à la moitié de toutes les petites arthrotomies traumatiques au cours des 40 dernières années, il n'y a pas eu d'éclosion chez les patients revenant avec une arthrite septique après des arthrotomies manquées. L'absence d'un tel événement soulève la question de savoir s'il est même nécessaire de débrider et d'irriguer formellement les petites arthrotomies traumatiques dans la salle d'opération à un coût élevé pour le patient.

Coûts de l'arthrotomie Malgré le manque relatif de preuves à l'appui de la pratique d'irrigation et de débridement formels de toutes les lésions articulaires ouvertes, des dépenses de santé importantes et des risques supplémentaires liés à l'anesthésie générale sont engagés pour résoudre ce problème. Bien que l'administration de l'anesthésie générale soit devenue extrêmement sûre, elle comporte toujours le risque de conséquences graves telles qu'une crise cardiaque, un accident vasculaire cérébral et même la mort. Les patients présentant de multiples comorbidités médicales courent un risque encore plus élevé de complication périopératoire grave.

En plus des risques de subir une anesthésie, il y a des coûts importants associés à toute opération. Un patient diagnostiqué avec une arthrotomie traumatique isolée du genou peut s'attendre à quitter l'hôpital avec une facture d'au moins 15 000 $ sur la base d'estimations prudentes fournies par le Département des finances de la recherche du Carolinas Medical Center. À une époque où les coûts des soins de santé deviennent incontrôlables, il sera primordial de déterminer quelles interventions sont efficaces pour façonner l'utilisation des ressources de soins de santé et maintenir la durabilité à long terme.

Objectifs spécifiques :

1. Comparer le coût des soins médicaux chez les patients ayant subi une arthrotomie traumatique traités par irrigation chirurgicale et débridement par rapport à un traitement non chirurgical avec soin local des plaies.
2. Déterminer l'incidence du développement d'une arthrite septique chez les patients ayant subi une arthrotomie traumatique non chirurgicale.
3. Déterminer l'incidence du développement d'une arthrite septique chez les patients ayant subi un traitement chirurgical d'une arthrotomie traumatique.
4. Déterminer la nécessité d'une intervention chirurgicale supplémentaire (ex : retrait d'un corps étranger) chez les patients ayant subi une arthrotomie traumatique non chirurgicale.
5. Fournir une description des arthrotomies traumatiques traitées avec succès de manière non chirurgicale.

Conception de l'étude Cohorte observationnelle multicentrique prospective