Trattamento operativo e non operativo delle artrotomie traumatiche

Contesto e motivazione Le ferite dei tessuti molli attorno alle articolazioni sono lesioni comuni che vengono attentamente valutate per identificare l'estensione intra-articolare. L'esplorazione della ferita, l'imaging e le iniezioni di carico salino intra-articolare sono comunemente utilizzate per diagnosticare la presenza di un'artrotomia traumatica. La ragione di tale diligenza è che il trattamento è radicalmente diverso per una ferita che viola l'articolazione rispetto a una che non lo fa. Contrariamente alla cura locale delle ferite dei tessuti molli semplici, si ritiene che le artrotomie traumatiche richiedano l'irrigazione formale e lo sbrigliamento in sala operatoria per ridurre al minimo il rischio di sviluppare l'artrite settica.

Articolazioni settiche Una lesione che penetra nella capsula articolare e nella sinovia viola le barriere naturali del corpo che proteggono l'articolazione dagli agenti patogeni esterni. I microrganismi provenienti dall'ambiente possono penetrare nell'articolazione per inoculazione diretta o per diffusione contigua attraverso la barriera ormai perforata. Portando i pazienti in sala operatoria per l'irrigazione formale e lo sbrigliamento, i chirurghi ortopedici stanno teoricamente tentando di ridurre al minimo il carico di contaminazione e riparare le barriere naturali del corpo per ridurre il rischio di sviluppare un'infezione intra-articolare. L'artrite settica è un'emergenza ortopedica che può provocare gravi danni alla cartilagine che causano dolore articolare a lungo termine, rigidità e potenzialmente autofusione. Se non trattate in modo tempestivo, le infezioni intra-articolari possono provocare una significativa disabilità a lungo termine e, in casi estremi, possono provocare una sepsi travolgente e la morte.

Dogma ortopedico Chiaramente, ridurre al minimo il rischio di sviluppare l'artrite settica è importante per ogni chirurgo ortopedico. Oltre sessant'anni fa, l'osservazione di un alto tasso di complicanze settiche nelle ferite da combattimento che hanno violato l'articolazione. Da allora, il dogma ortopedico ha dettato che tutte le lesioni che violano l'articolazione necessitano di irrigazione formale e sbrigliamento al fine di ridurre al minimo il rischio di complicanze infettive. La letteratura sull'argomento è scarsa e deriva principalmente da osservazioni in tempo di guerra in cui le lesioni subite erano comunemente associate ad alti livelli di contaminazione, fratture intra-articolari, corpi estranei trattenuti e trattamento ritardato. Le caratteristiche di queste lesioni possono limitare la generalizzabilità di queste osservazioni alla popolazione civile, specialmente per piccole artrotomie lievemente contaminate senza fratture associate o corpo estraneo trattenuto.

Ad oggi, nessuno studio ha valutato in modo prospettico i benefici dell'irrigazione operativa e dello sbrigliamento delle artrotomie traumatiche rispetto all'osservazione incruenta con antibiotici. Un singolo studio pubblicato ha dimostrato che i pazienti con lesioni articolari esposte trattati con irrigazione operativa e sbrigliamento avevano un tasso di infezione del 2,1%, un valore significativamente inferiore a quello precedentemente osservato nella coorte non operativa delle ferite da combattimento. Non c'è dubbio che le artrotomie grandi e fortemente contaminate traggano beneficio dall'irrigazione formale e dallo sbrigliamento, ma non è chiaro se questo beneficio possa essere estrapolato a lesioni più piccole e meno contaminate. Tuttavia, i chirurghi ortopedici continuano a sbrigliare e irrigare le articolazioni aperte indipendentemente dal peso della contaminazione o dalle dimensioni dell'artrotomia.

Le piccole artrotomie sono lesioni comunemente mancate Nel tentativo di identificare e trattare il maggior numero possibile di artrotomie traumatiche, i chirurghi ortopedici hanno iniziato a cercare tecniche aggiuntive per aiutare nella loro diagnosi. Dopo la sua introduzione nel 1975, le artrografie con soluzione salina sono diventate rapidamente il gold standard per la diagnosi delle piccole artrotomie traumatiche. Questa dottrina è stata messa in discussione quando hanno mostrato che gli artrogrammi a carico salino, come venivano comunemente eseguiti, avevano una sensibilità di solo il 43%. Due anni dopo, è stato raccomandato l'utilizzo di 155 ml di soluzione fisiologica per diagnosticare il 95% delle artrotomie, un volume più del doppio di quello precedentemente utilizzato nella pratica clinica e non facilmente tollerato dalla maggior parte dei pazienti. Più recentemente, uno studio ha mostrato un tasso di falsi negativi del 67% quando si utilizzano 180 ml di soluzione salina per i loro artrogrammi, un volume ben oltre quello che sarebbe tollerato in un paziente cosciente. Nonostante negli ultimi 40 anni siano mancate fino alla metà di tutte le piccole artrotomie traumatiche, non si è verificata un'epidemia in pazienti che ritornano con artrite settica da mancate artrotomie. L'assenza di un tale evento solleva la questione se sia addirittura necessario sbrigliare formalmente e irrigare piccole artrotomie traumatiche in sala operatoria con un costo elevato per il paziente.

Costi dell'artrotomia Nonostante la relativa scarsità di prove a sostegno della pratica dell'irrigazione formale e dello sbrigliamento di tutte le lesioni articolari aperte, per affrontare questo problema vengono sostenute spese sanitarie significative e rischi aggiuntivi dell'anestesia generale. Sebbene la somministrazione dell'anestesia generale sia diventata estremamente sicura, comporta ancora il rischio di gravi conseguenze come infarto, ictus e persino la morte. I pazienti con più comorbidità mediche corrono un rischio ancora maggiore di gravi complicanze perioperatorie.

Oltre ai rischi di subire l'anestesia, ci sono costi significativi associati a qualsiasi operazione. Un paziente a cui è stata diagnosticata un'artrotomia del ginocchio traumatica isolata può aspettarsi di lasciare l'ospedale con una fattura di almeno $ 15.000 basata su stime prudenti fornite dal Dipartimento di Finanza della Ricerca presso il Carolinas Medical Center. In un'era in cui i costi sanitari stanno andando fuori controllo, determinare quali interventi sono efficaci sarà fondamentale per plasmare l'utilizzo delle risorse sanitarie e mantenere la sostenibilità a lungo termine.

Obiettivi specifici:

1. Confrontare il costo dell'assistenza medica nei pazienti con artrotomie traumatiche trattati con irrigazione chirurgica e sbrigliamento rispetto al trattamento non chirurgico con cura locale della ferita.
2. Determinare l'incidenza dello sviluppo di un'artrite settica in pazienti con artrotomia traumatica trattata non chirurgicamente.
3. Per determinare l'incidenza di sviluppare un'artrite settica in pazienti con trattamento chirurgico di un'artrotomia traumatica.
4. Determinare la necessità di un ulteriore intervento chirurgico (es: rimozione di un corpo estraneo) in pazienti con artrotomia traumatica trattata non chirurgicamente.
5. Fornire una descrizione delle artrotomie traumatiche trattate con successo non chirurgicamente.

Disegno dello studio Coorte osservativa multicentrica prospettica