Оперативное и консервативное лечение травматических артротомий

Предыстория и обоснование Раны мягких тканей вокруг суставов являются распространенными повреждениями, которые тщательно оцениваются для выявления внутрисуставного распространения. Осмотр раны, визуализация и внутрисуставные инъекции физиологического раствора обычно используются для диагностики наличия травматической артротомии. Причина такого усердия в том, что лечение раны, нарушающей целостность сустава, кардинально отличается от лечения раны, не затрагивающей сустав. В отличие от местного ухода за простыми ранами мягких тканей, считается, что травматическая артротомия требует формального орошения и обработки раны в операционной, чтобы свести к минимуму риск развития септического артрита.

Септические суставы. Травма, проникающая в суставную капсулу и синовиальную оболочку, нарушает естественные барьеры организма, защищающие сустав от внешних патогенов. Микроорганизмы из окружающей среды могут проникнуть в сустав путем прямой инокуляции или путем распространения через перфорированный барьер. Доставляя пациентов в операционную для формальной ирригации и санации, хирурги-ортопеды теоретически пытаются свести к минимуму бремя заражения и восстановить естественные барьеры организма, чтобы снизить риск развития внутрисуставной инфекции. Септический артрит является ортопедическим неотложным состоянием, которое может привести к серьезному повреждению хряща, вызывая длительную боль в суставах, скованность и, возможно, аутосинтез. Если не принять своевременных мер, внутрисуставные инфекции могут привести к значительной длительной инвалидности, а в крайних случаях - к тяжелому сепсису и смерти.

Ортопедическая догма Очевидно, что сведение к минимуму риска развития септического артрита важно для каждого хирурга-ортопеда. Свыше шестидесяти лет назад наблюдалась высокая частота гнойно-септических осложнений при боевых ранениях с нарушением сустава. С тех пор ортопедическая догма диктует, что все травмы, нарушающие работу сустава, требуют формального промывания и хирургической обработки, чтобы свести к минимуму риск инфекционных осложнений. Литература по этой теме скудна и связана в основном с наблюдениями военного времени, в которых полученные травмы обычно были связаны с высоким уровнем загрязнения, внутрисуставными переломами, оставшимися инородными телами и запоздалым лечением. Характеристики этих травм могут ограничивать возможность обобщения этих наблюдений для гражданского населения, особенно для небольших артротомий со слабым загрязнением без сопутствующего перелома или удержания инородного тела.

На сегодняшний день ни в одном исследовании не оценивались проспективные преимущества оперативного орошения и санации после травматических артротомий по сравнению с консервативным наблюдением с применением антибиотиков. Одно опубликованное исследование показало, что у пациентов с открытыми травмами суставов, которым была проведена оперативная ирригация и обработка ран, уровень инфицирования составил 2,1%, что значительно ниже, чем ранее наблюдалось в когорте неоперативных боевых травм. Несомненно, что большие и сильно загрязненные артротомии выигрывают от формальной ирригации и санации, но неясно, можно ли экстраполировать это преимущество на меньшие, менее загрязненные повреждения. Тем не менее хирурги-ортопеды продолжают санировать и промывать открытые суставы, независимо от тяжести контаминации или размера артротомии.

Небольшие артротомии часто пропускают В стремлении выявить и вылечить как можно больше травматических артротомий хирурги-ортопеды начали поиск дополнительных методов, помогающих в диагностике. После своего появления в 1975 году артрограммы с солевым раствором быстро стали золотым стандартом диагностики небольших травматических артротомий. Эта доктрина была поставлена ​​под сомнение, когда они показали, что артрограммы с солевой нагрузкой в ​​том виде, в каком они обычно выполнялись, имели чувствительность всего 43%. Двумя годами позже было рекомендовано использовать 155 мл физиологического раствора для диагностики 95% артротомий, что более чем в два раза превышало объем, использовавшийся ранее в клинической практике, и не переносился большинством пациентов. Совсем недавно исследование показало 67% ложноотрицательных результатов при использовании 180 мл физиологического раствора для их артрограмм, что намного превышает то, что было бы допустимо для пациента, находящегося в сознании. Несмотря на то, что за последние 40 лет было пропущено до половины всех малых травматических артротомий, не было ни одной вспышки среди пациентов, возвращающихся с септическим артритом после пропущенных артротомий. Отсутствие такого случая поднимает вопрос, нужно ли вообще проводить хирургическую обработку и промывание небольших травматических артротомий в операционной с большими затратами для пациента.

Затраты на артротомию Несмотря на относительную нехватку доказательств, подтверждающих практику формального промывания и санации всех открытых повреждений суставов, для решения этой проблемы требуются значительные расходы на здравоохранение и дополнительные риски, связанные с общей анестезией. Хотя введение общей анестезии стало чрезвычайно безопасным, оно по-прежнему сопряжено с риском серьезных последствий, таких как сердечный приступ, инсульт и даже смерть. Пациенты с множественными сопутствующими заболеваниями подвергаются еще большему риску серьезных периоперационных осложнений.

Помимо рисков, связанных с анестезией, любая операция сопряжена со значительными расходами. Пациент, у которого диагностирована изолированная травматическая артротомия коленного сустава, может рассчитывать на то, что он покинет больницу со счетом не менее 15 000 долларов США, исходя из консервативных оценок, предоставленных Департаментом финансов исследований в Медицинском центре Каролины. В эпоху, когда расходы на здравоохранение выходят из-под контроля, определение эффективных вмешательств будет иметь первостепенное значение для формирования использования ресурсов здравоохранения и поддержания долгосрочной устойчивости.

Конкретные цели:

1. Сравнить стоимость медицинской помощи пациентам с травматической артротомией, обработанной хирургической ирригацией и обработкой раны, по сравнению с консервативным лечением с местной обработкой раны.
2. Определить частоту развития септического артрита у пациентов с консервативно леченной травматической артротомией.
3. Определить частоту развития септического артрита у больных с оперативным лечением травматической артротомии.
4. Определить необходимость дополнительной операции (например, удаления инородного тела) у пациентов с консервативно леченной травматической артротомией.
5. Дать описание травматических артротомий, успешно вылеченных консервативно.

Дизайн исследования Проспективная многоцентровая обсервационная когорта