Operacyjne i nieoperacyjne leczenie urazowych artrotomii

Tło i uzasadnienie Rany tkanki miękkiej wokół stawów są powszechnymi urazami, które są dokładnie oceniane w celu identyfikacji rozciągnięcia wewnątrzstawowego. Eksploracja rany, obrazowanie i dostawowe wstrzyknięcia soli fizjologicznej są powszechnie stosowane do diagnozowania obecności urazowej artrotomii. Powodem takiej staranności jest to, że leczenie jest radykalnie różne w przypadku rany, która narusza staw, w porównaniu z raną, która tego nie robi. W przeciwieństwie do miejscowego leczenia prostych ran tkanek miękkich, uważa się, że urazowe artrotomie wymagają formalnego przepłukania i oczyszczenia rany na sali operacyjnej, aby zminimalizować ryzyko rozwoju septycznego zapalenia stawów.

Stawy septyczne Uraz, który penetruje torebkę stawową i błonę maziową narusza naturalne bariery organizmu chroniące staw przed zewnętrznymi patogenami. Mikroorganizmy ze środowiska mogą dostać się do stawu poprzez bezpośrednie zaszczepienie lub ciągłe rozprzestrzenianie się przez obecnie perforowaną barierę. Przynosząc pacjentów na salę operacyjną w celu formalnego przepłukania i oczyszczenia, chirurdzy ortopedzi teoretycznie próbują zminimalizować obciążenie zanieczyszczeniem i naprawić naturalne bariery organizmu, aby zmniejszyć ryzyko rozwoju infekcji śródstawowej. Septyczne zapalenie stawów to nagły przypadek ortopedyczny, który może spowodować poważne uszkodzenie chrząstki, powodując długotrwały ból stawów, sztywność i potencjalnie autofuzję. Infekcje dostawowe, jeśli nie zostaną podjęte w odpowiednim czasie, mogą spowodować znaczną długotrwałą niepełnosprawność, aw skrajnych przypadkach mogą doprowadzić do przytłaczającej posocznicy i śmierci.

Dogmaty ortopedyczne Oczywiście minimalizowanie ryzyka rozwoju septycznego zapalenia stawów jest ważne dla każdego chirurga ortopedy. Ponad sześćdziesiąt lat temu zaobserwowano wysoki odsetek powikłań septycznych w urazach bojowych, które naruszyły staw. Od tego czasu dogmat ortopedyczny mówi, że wszystkie urazy naruszające staw wymagają formalnego przepłukania i oczyszczenia rany w celu zminimalizowania ryzyka powikłań infekcyjnych. Literatura na ten temat jest skąpa i pochodzi głównie z obserwacji wojennych, w których doznane urazy były powszechnie związane z wysokim poziomem skażenia, złamaniami śródstawowymi, zatrzymanymi ciałami obcymi i opóźnionym leczeniem. Charakterystyka tych urazów może ograniczać możliwość uogólnienia tych obserwacji na ludność cywilną, zwłaszcza w przypadku małych, lekko zanieczyszczonych artrotomii bez towarzyszącego złamania lub zatrzymanego ciała obcego.

Do tej pory żadne badania nie oceniały prospektywnie korzyści płynących z irygacji operacyjnej i oczyszczania ran po artrotomii urazowej w porównaniu z obserwacją nieoperacyjną z zastosowaniem antybiotyków. Jedno opublikowane badanie wykazało, że u pacjentów z otwartymi urazami stawu leczonych operacyjnym płukaniem i oczyszczaniem rany wskaźnik infekcji wynosił 2,1%, czyli wartość znacznie niższą niż obserwowano wcześniej w nieoperacyjnej kohorcie urazów bojowych. Nie ma wątpliwości, że duże i silnie zanieczyszczone artrotomie odnoszą korzyści z formalnego płukania i oczyszczania, ale nie jest jasne, czy korzyści te można ekstrapolować na mniejsze, mniej zanieczyszczone urazy. Niemniej jednak chirurdzy ortopedzi nadal oczyszczają i irygują otwarte stawy, niezależnie od stopnia zanieczyszczenia lub rozmiaru artrotomii.

Małe artrotomie są często pomijanymi urazami W celu zidentyfikowania i leczenia jak największej liczby urazowych artrotomii, chirurdzy ortopedzi zaczęli szukać dodatkowych technik, które mogłyby pomóc w ich diagnozie. Po wprowadzeniu w 1975 r. artrogramy solankowe szybko stały się złotym standardem w diagnostyce małych urazowych artrotomii. Doktryna ta została zakwestionowana, gdy wykazali, że artrogramy obciążenia solą fizjologiczną, tak jak były powszechnie wykonywane, miały czułość zaledwie 43%. Dwa lata później zalecono użycie 155 ml soli fizjologicznej do zdiagnozowania 95% artrotomii, czyli ponad dwukrotnie większej objętości niż poprzednio stosowanej w praktyce klinicznej i niełatwej tolerowanej przez większość pacjentów. Niedawno badanie wykazało odsetek wyników fałszywie ujemnych wynoszący 67% przy użyciu 180 ml soli fizjologicznej do artrogramów, czyli objętości znacznie przekraczającej to, co byłoby tolerowane przez przytomnego pacjenta. Pomimo pominięcia nawet połowy wszystkich małych urazowych artrotomii w ciągu ostatnich 40 lat, nie doszło do wybuchu epidemii u pacjentów powracających z septycznym zapaleniem stawów po pominiętych artrotomiach. Brak takiego zdarzenia rodzi pytanie, czy w ogóle konieczne jest formalne oczyszczenie i irygacja małych urazowych artrotomii na sali operacyjnej, co wiąże się z dużymi kosztami dla pacjenta.

Koszty artrotomii Pomimo względnego niedostatku dowodów potwierdzających praktykę formalnego płukania i opracowywania wszystkich otwartych urazów stawu, w celu rozwiązania tego problemu podejmowane są znaczne wydatki na opiekę zdrowotną i dodatkowe ryzyko związane ze znieczuleniem ogólnym. Chociaż podawanie znieczulenia ogólnego stało się niezwykle bezpieczne, nadal niesie ze sobą ryzyko poważnych konsekwencji, takich jak zawał serca, udar mózgu, a nawet śmierć. Pacjenci z licznymi chorobami współistniejącymi są jeszcze bardziej narażeni na poważne powikłania okołooperacyjne.

Oprócz ryzyka związanego z poddaniem się znieczuleniu, każda operacja wiąże się ze znacznymi kosztami. Pacjent, u którego zdiagnozowano izolowaną urazową artrotomię stawu kolanowego, może spodziewać się, że opuści szpital z rachunkiem w wysokości co najmniej 15 000 USD na podstawie ostrożnych szacunków dostarczonych przez Departament Finansów Badań Naukowych w Carolinas Medical Center. W czasach, gdy koszty opieki zdrowotnej wymykają się spod kontroli, ustalenie, które interwencje są skuteczne, będzie miało kluczowe znaczenie dla kształtowania wykorzystania zasobów opieki zdrowotnej i utrzymania długoterminowej stabilności.

Cele szczegółowe:

1. Porównanie kosztów opieki medycznej u pacjentów po artrotomii urazowej leczonych chirurgicznym płukaniem i oczyszczaniem rany z leczeniem nieoperacyjnym z miejscową pielęgnacją rany.
2. Określenie częstości rozwoju septycznego zapalenia stawów u pacjentów po nieoperacyjnie leczonej pourazowej artrotomii.
3. Określenie częstości rozwoju septycznego zapalenia stawów u chorych po operacyjnym leczeniu urazowej artrotomii.
4. Określenie konieczności wykonania dodatkowej operacji (np. usunięcia ciała obcego) u pacjentów z artrotomią urazową leczoną nieoperacyjnie.
5. Przedstawienie opisu urazowych artrotomii skutecznie leczonych nieoperacyjnie.

Projekt badania Prospektywna wieloośrodkowa kohorta obserwacyjna