Arabin Pessary와 질 프로게스테론의 결합은 질 프로게스테론 단독과 비교하여 단태아 임신에서 조산을 방지합니다.

조산은 미국에서 생존자의 신생아 사망 및 장애의 주요 원인입니다. 경질 초음파로 측정한 짧은 자궁경부 길이는 조산 위험 증가와 밀접한 관련이 있습니다. 질 프로게스테론은 자궁경부 길이가 매우 짧은 이전 조산 없이 단태 임신을 하는 무증상 여성의 조산 위험을 줄이기 위한 관리 옵션으로 제안되었습니다. 이 모집단의 짧은 자궁경부는 18주에서 24주 사이에 측정했을 때 20mm 이하로 정의됩니다.

American College of Obstetrics and Gynecology(ACOG)와 Society of Maternal Fetal Medicine(SMFM)은 미분화 프로게스테론 캡슐(매일 200mg) 또는 질 프로게스테론 겔(매일 90mg) 중 하나를 사용하는 무증상 여성에게 질 프로게스테론 사용을 제안했습니다. 임신 및 짧은 자궁 경부의 우연한 발견.

자궁경부 길이는 일반적으로 37주 미만의 조산 예방을 위해 임신 18주에서 24주 사이의 태아에 대한 정기적인 해부학적 조사 시에 측정됩니다.

또한, 자궁경부 페서리는 유망한 결과를 보이는 몇 가지 연구에서 수십 년 동안 조산 예방에 사용되었습니다. 보다 최근에는 자궁경부가 짧은 임산부의 조산을 예방하기 위한 유일한 목적으로 Arabin 페서리가 설계되었습니다. 상대적으로 비침습적이며 조작자 의존적이지 않고 외래 환자 환경에서 쉽게 배치하고 제거할 수 있습니다.

이 연구의 목적은 자궁경부가 짧은 것으로 확인되고 질 프로게스테론으로 표준 치료를 받는 여성에게 아라빈 페서리 사용을 추가하면 조산의 위험이 추가로 감소한다는 가설을 테스트하는 것입니다.

이것은 우연히 자궁경부 길이가 짧은 것으로 밝혀진 여성의 조산 예방에서 질 프로게스테론과 아라빈 페서리의 조합과 비교하여 질 프로게스테론 단독을 사용하는 전향적 무작위 시험이 될 것입니다. 정기 중간 삼분기 스크리닝 동안 조산의 이전 병력이 없는 짧은 자궁경부 길이로 진단된 환자가 이 연구에 등록되고 두 그룹으로 무작위 배정됩니다. 한 그룹은 질 프로게스테론만을 제공받게 되며, 이는 미국에서 현재 치료 표준입니다. 두 번째 그룹은 매일 질 프로게스테론과 함께 진단 시 클리닉에 삽입할 Arabin 자궁경부 페서리를 받게 됩니다.

질 프로게스테론은 환자의 보험 적용 범위에 따라 두 그룹 모두 취침 시간에 하루에 한 번 Crinone 200mg 또는 90mg을 삽입합니다. 연구 참가자는 표준 클리닉 감시에 따라 고위험 산부인과 클리닉에서 후속 조치를 취할 것입니다. 그들은 진료소 조건에 따라 보증될 때 표준 산전 관리 및 치료를 받게 됩니다.

가설:

질 프로게스테론의 표준 치료와 함께 아라빈 페서리를 사용하면 다른 위험 요인 없이 임신 중반기에 자궁경부가 짧은 것으로 확인된 여성에서 37주 미만의 조산을 줄이는 데 더 효과적입니다.

주요 목표:

1. 질 프로게스테론 단독과 비교하여 37주 이전의 조산 예방에 있어 질 프로게스테론과 아라빈 페서리의 병용 효과를 비교합니다.

보조 목표:

1. 두 그룹 모두에서 28, 32, 34주 이전의 조산 비율을 평가합니다.
2. 두 그룹 모두에서 자궁경부 결찰, tocolysis, 항생제 및 Betamethasone과 같은 보조 개입의 필요성을 평가합니다.
3. 각 연구 그룹에서 불리한 산모 또는 태아 결과를 평가합니다.
4. 각 연구 그룹에서 신생아 집중 치료실 입원 및 복합 신생아 이환율을 평가합니다.

4.0 자격

참가자는 UIC 초음파 장치에서 18-24주 동안 중간 삼분기 해부학 스캔 동안 자궁경부 길이에 대한 일상적인 초음파 검사에서 짧은 자궁경부 길이가 20mm 이하로 진단된 경우 조사자의 임상 실습에서 모집됩니다. 자궁경부 길이가 20mm 이하인 사람들은 질 프로게스테론 단독 그룹과 질 프로게스테론과 아라빈 경부 페서리 결합 그룹의 두 가지 그룹으로 무작위 배정됩니다(1:1). 20mm에서 25mm 사이의 자궁경부 길이를 가진 사람들은 단위 프로토콜에 따라 반복적인 경질 초음파로 1주일 후에 추적될 것이지만 이전에 20mm 이하의 더 짧은 자궁경부 길이로 진단된 경우에만 두 그룹 중 하나로 무작위 배정됩니다. 임신 24주까지.

4.1 포함 기준

1. 20mm 이하의 짧은 경부 길이
2. 조산의 이전 병력이 없는 18-24주 사이의 단태 임산부.
3. 등록 당시 18세 이상.
4. 연구 참여 동의

4.2 제외 기준

1. 37주 미만의 이전 조산
2. 주요 태아 기형
3. 다태임신
4. 무능력 자궁경부의 치료를 위해 현재 자궁경부 결찰을 시행하고 있는 환자.
5. 규칙적인 자궁 수축 또는 상당히 확장된 자궁 경관
6. 18세 미만
7. 연구 참여 거부

4.3 소외되거나 취약한 인구

동의할 능력이 없는 환자는 연구에서 제외됩니다. 18세 미만의 여성은 이 연구에 등록하지 않습니다.

5.0 과목 등록

1. 18세 이상의 모든 임산부는 자궁경부 길이에 대한 임신 중기 정기 스크리닝 동안 짧은 자궁경부로 진단되며 치료 옵션에 대해 상담을 받고 동의하는 경우 연구에 모집됩니다.
2. UIC 초음파실 또는 여성건강센터 고위험 산부인과에서 짧은 자궁경부 길이 진단 시점에 모집한다.
3. 그들은 연구 참여가 자발적이며 이미 연구에 참여한 사람들은 원하는 경우 어느 단계에서든 참여를 거부할 수 있다는 말을 듣게 될 것입니다.
4. 참가자와 연구 참여를 거부한 사람 모두 그들의 임상적 요구에 따라 동등하게 대우받을 것입니다. 연구 참여 거부는 필요에 따라 다른 표준 치료에 대한 접근을 어떤 식으로든 변경하지 않습니다.
5. 모든 참가자는 출산까지 임신 기간 동안 추적 관찰됩니다. 연구 등록은 짧은 자궁경부 길이로 진단받은 18주 - 24주 사이에 이루어집니다. 각 참가자에 대한 최종 데이터는 배송 후 수집됩니다.
6. 자궁경부 페서리를 사용하는 사람은 37주가 되었을 때 또는 진통 중이거나 임신 중단이 필요한 기타 조건이 있는 경우 장치를 제거합니다. 질 프로게스테론은 치료 표준에 따라 최대 36주까지 지속됩니다.

6.0 연구 설계 및 절차

검토를 위해 UIC의 표준 산전 임상 치료에는 18-24주 사이에 일상적인 해부학적 태아 조사 시 자궁경부 길이 초음파 평가가 포함됩니다. 우연히 자궁경부 길이가 짧아진 경우 환자는 일반적으로 질 프로게스테론을 처방받습니다. 그런 다음 분만까지 2주마다 고위험 OB 클리닉에서 추적합니다. 이 무작위 전향적 연구는 우연히 18주에서 24주 사이에 자궁경부가 상당히 짧아진 것으로 밝혀진 임산부의 조산 예방에 있어 표준 임상 치료(질 프로게스테론 단독)와 표준 치료 + 아라빈 페서리(질 프로게스테론 + 아라빈 자궁경부 페서리)를 비교합니다. .

1. 이것은 참가자와 연구팀 구성원에 대한 위약 통제 또는 눈가림이 없는 무작위 전향적 오픈 라벨 연구입니다. 이 연구는 부수적으로 자궁경부 길이가 짧아진 환자의 조산 예방에 있어 질 프로게스테론과 아라빈 자궁경부 페서리의 조합에 비해 질 프로게스테론의 효과를 비교하기 위한 것입니다.

2. 표준 임상 치료의 일환으로 모든 임신 환자는 일반적으로 질 탐침을 사용하는 GE 초음파 Volusion 8로 18주에서 24주까지 해부학적 스캔을 하는 동안 임신 중반기에 자궁경부 길이를 측정합니다.

   1. 자궁 경부가 짧은 사람들은 상담을 받고 연구에 참여할 기회가 제공됩니다.
   2. 모든 참가자는 취침 전에 하루에 한 번 질 프로게스테론을 사용하는 방법을 배웁니다. 또한 조합 그룹에 속한 사람들은 진단을 숙고하고 아라빈 페서리 삽입 옵션에 대해 무게를 둘 시간을 더 요청하는 경우 즉시 또는 일주일 이내에 클리닉에 자궁경부 페서리를 배치할 것입니다.
   3. 모든 참가자는 표준 산전 관리에 따라 고위험 산부인과 진료소에서 후속 조치를 받게 됩니다. 후속 방문의 빈도는 환자의 필요와 합병증에 따라 개별화됩니다. 참가자는 순응도를 평가하기 위해 질 프로게스테론의 잔류물을 클리닉에 가져와야 합니다.
   4. 연구 참여자는 분만까지 UIC 고위험 산부인과에서 산전 관리를 계속할 것입니다.
   5. 연구 모집은 2016년 11월부터 2018년 10월까지 2년 동안 또는 예상 연구 대상 수가 모두 달성될 때까지 진행됩니다.
   6. 연구에서 탈락하거나 무작위 배정 후 후속 조치를 받지 못하는 사람들과 다른 병원에서 분만하는 사람들을 수용하기 위해 10% 초과 샘플링이 있을 것입니다.
   7. 참가자는 자신의 상태와 관련된 불만 사항에 대해 조사자 중 한 명 또는 고위험 클리닉 간호사를 이용할 수 있습니다.
   8. 참가자는 더 이상 계속하기를 원하지 않거나 부작용이 있는 경우 연구의 어느 단계에서든 옵트아웃할 수 있습니다.

제품 사용과 관련된 연구

이 연구는 Arabin 자궁 경부 페서리와 질 프로게스테론(Endometrin 200mg 또는 Crinone 90mg 젤)을 사용합니다.

아라빈 경부 페서리:

경부 부전증에 사용되는 컵 모양의 조직 내성 무알레르기 실리콘 링 플라스틱 장치입니다. 다양한 크기로 제공되며 크기에 따라 분류됩니다.

하단의 큰 직경(65 또는 70mm) 높이(17, 21, 25 또는 30mm) 상단의 작은 직경(32 또는 35mm)

Arabin 자궁경부 페서리는 통증 없이 쉽게 접어서 자궁경부 주변 질 상부에 삽입할 수 있습니다. 대부분의 환자는 상부 직경 32mm, 높이 21mm, 하부 직경 65mm의 장치 크기를 받습니다. 그러나 자궁경관이 많이 깔린 참가자는 위쪽 직경이 35mm인 장치를 받는 반면, 이전에 질분만을 경험한 참가자는 직경이 70mm인 장치를 받게 됩니다. 자궁경부의 질 부분 길이에 따라 삽입할 Arabin 페서리의 높이가 결정됩니다. 신청 전에 참가자는 자궁경부 또는 질 감염 여부를 검사하고 치료합니다. 모든 참가자는 세균성 질염, 칸디다 감염 및 트리코모나스에 대한 검사를 받고 양성 검사는 치료 표준에 따라 적절한 치료를 받게 됩니다.

제안된 Arabin 자궁 경부 페서리는 질 페서리, CE 0482 MED CERT, EN ISO 13485입니다. 연구 개발 센터. Alfred-Herrhausen Str. 44 D 58455 Witten, 독일. 전화: +49 2 302 / 189214. 장치는 페서리 그룹에 무작위로 배정된 모든 참가자에게 무료로 제공됩니다.

질 페서리는 자궁-질 탈출증 및 복압성 요실금의 비수술적 치료를 위해 산부인과에서 수년 동안 사용되어 왔습니다. 적응증과 골반 해부학적 결함에 따라 다양한 유형의 페서리가 사용되었습니다. 산부인과에서 사용된 일부 페서리는 링, 지지대가 있는 링, Gehrung, Gellhorn, Shaatz, Donut, Cube 및 팽창식을 포함합니다. 도넛 및 지지대가 있는 링과 같은 질 페서리는 자궁경부 부전 관리를 위해 임신 중에 사용되었습니다. 그러나 이러한 페서리 사용의 함정은 임신 중 질의 해부학적 변화로 인해 질에 잘 맞지 않아 쉽게 배출된다는 점입니다. 질에 삽입하는 대신 자궁 경부 주위를 감싸도록 설계된 Arabin 자궁 경부 페서리의 도입으로 이러한 함정이 무효화되었습니다. Arabin 자궁경부 페서리는 자궁경부 부전이 있는 여성의 조산 예방을 위해 유럽에서 수년 동안 사용되어 왔습니다. 2013년 Abdel-Aleem의 Cochrane 검토에서는 Arabin 자궁경부 페서리가 자궁경부가 짧은 여성의 조산을 줄이는 데 유익한 효과가 있음을 보여주었습니다(Abdel-Aleem et al 2013, Liem S et al 2013 및 Ting YH et al 2012). 이것은 비침습적이며 작업자에 의존하지 않는 실리콘 플라스틱으로 질에 삽입되어 자궁경부를 감싸서 자궁경부가 짧아지거나 확장되는 것을 방지합니다. 외래 진료소에서 쉽게 배치하거나 제거할 수 있으며 마취가 필요하지 않습니다. 검사를 위해 제거할 필요는 없습니다. 조기 자궁 경부 단축 및 확장은 조산의 가장 중요한 원인 중 하나입니다. 이 장치는 전신 부작용이 없으며 일부 사용자가 보고한 유일한 불만은 질 분비물이 약간 증가했다는 것입니다. Arabin 자궁 경부 페서리의 효능에 대한 체계적 검토의 또 다른 연구에서 환자의 대다수가 다음과 같은 것으로 나타났습니다. > 90%가 장치에 큰 만족을 표시했으며 다른 환자에게 추천할 것입니다(Sophie M et al 2013).

Endometrin 또는 Crinone 질 프로게스테론(Ferring Reproductive Health):

Endometrin(프로게스테론 질 삽입물)은 미세화된 프로게스테론 100mg을 함유하는 질 삽입물입니다. Crinone은 미분화 프로게스테론 90mg이 포함된 질 젤(8%)입니다. 프로게스테론은 다양한 적응증을 위해 임신 중에 자주 사용되는 천연 호르몬입니다. 적응증 중 하나는 자궁경부 길이가 짧은 여성의 조산 예방입니다. 일부 성분에 대한 알레르기 반응, 가려움증, 두통 또는 홍조와 같은 경미한 부작용을 제외하고는 일반적으로 내약성이 좋습니다.

7.0 예상되는 위험/이점

예상되는 위험은 다음과 같습니다.

1. 페서리 그룹에 무작위 배정되면 페서리의 질 미란이 발생할 수 있지만 장치가 부드럽고 질벽에 대한 압력이 거의 없기 때문에 이것은 극히 드뭅니다. 이것은 1년 넘게 이 장치를 사용해 온 연구자 클리닉의 모든 환자에게서 관찰된 부작용이 없었습니다. 또한 모든 참가자는 하루 24시간 주 7일 조사관 중 한 명에게 불만이나 우려 사항을 표현할 수 있습니다. 참가자가 페서리에 불편함을 느끼고 중단을 원하는 경우 참가자는 평가 및 페서리 제거 가능성을 위해 클리닉에 와야 합니다.
2. 질 프로게스테론 성분에 대한 알레르기 반응도 극히 드문 부작용입니다. 알레르기 반응의 가장 흔한 징후는 가려움증입니다. 이런 일이 발생하면 참가자는 즉각적인 평가를 위해 OB ER에 오거나 그에 따라 평가 및 치료를 받을 고위험 OB 클리닉에 옵니다. 질 프로게스테론은 우연히 자궁경부 길이가 짧아진 대부분의 여성에게 처방되기 때문에 이 위험은 표준 임상 치료보다 크지 않습니다.
3. 질 프로게스테론의 매일 사용과 아라빈 페서리 모두에서 질 분비물이 증가할 가능성이 있습니다. 감염 가능성도 있지만 극히 드문 경우입니다. 참가자는 시작하기 전에 중재 중 하나 또는 두 가지 중재를 받는 동안 질 분비물이 약간 증가할 가능성에 대해 상담을 받습니다.
4. Arabin 페서리의 배치에 실패했다는 보고가 있습니다. 2013년 벨기에에서 수행된 한 연구는 첫 번째 시도에서 82.2%, 두 번째 시도에서 90.4%의 성공적인 아라빈 페서리 배치를 보고했습니다(Cannie MM et al, Ultrasound Obstet Gynecol 2013; 42: 426 - 433). 그러나 조사자의 임상 치료의 일환으로 UIC에서 이 장치를 사용한 조사자의 경험은 매우 고무적이었습니다. 수사관들은 Arabin 페서리를 배치하는 데 실패한 시도를 본 적이 없습니다. 이는 주로 2015년에 더 부드럽고 유연한 최신 버전의 장치가 도입되었기 때문일 수 있습니다. 이 장치에는 세 가지 크기도 있습니다. 조사자가 첫 번째 시도에서 이 장치를 배치하는 데 어려움을 겪는 경우 해당 장치는 철회되고 조사자는 다음으로 작은 크기의 장치를 배치할 수 있습니다. 이것이 여전히 성공적이지 않은 경우 조사자는 질 검경을 사용하여 자궁경부의 직접적인 시각화 아래에 장치를 배치하거나 다른 조사자가 장치 배치를 시도하도록 허용합니다.