Пессарий Arabin в сочетании с вагинальным прогестероном Сравните с вагинальным прогестероном отдельно для предотвращения преждевременных родов при одноплодной беременности

Преждевременные роды являются основной причиной неонатальной смертности и инвалидности выживших в Соединенных Штатах. Короткая длина шейки матки, измеренная трансвагинальным ультразвуковым исследованием, тесно связана с повышенным риском преждевременных родов. Вагинальный прогестерон был предложен в качестве варианта лечения для снижения риска преждевременных родов у бессимптомных женщин с одноплодной беременностью без предшествующих преждевременных родов с очень короткой длиной шейки матки. Короткая шейка матки в этой популяции определяется как менее или равная 20 мм при измерении между 18 и 24 неделями.

Американский колледж акушерства и гинекологии (ACOG) и Общество медицины матери и плода (SMFM) предложили использовать вагинальный прогестерон либо микронизированные капсулы прогестерона, 200 мг в день, либо вагинальный гель прогестерона, 90 мг в день, у бессимптомных женщин с одноплодной беременностью. беременность и случайная находка короткой шейки матки.

Длину шейки матки обычно измеряют во время планового анатомического обследования плода между 18 и 24 неделями гестации для предупреждения преждевременных родов в сроке менее 37 недель.

Кроме того, цервикальный пессарий использовался для предотвращения преждевременных родов в течение многих десятилетий в нескольких исследованиях с многообещающими результатами. Совсем недавно пессарий Арабин был разработан с единственной целью предотвращения преждевременных родов у беременных с короткой шейкой матки. Он относительно неинвазивен, не зависит от оператора и может быть легко установлен и удален в амбулаторных условиях.

Целью данного исследования является проверка гипотезы о том, что дополнительное использование пессария Арабина у женщин с короткой шейкой матки, получающих стандартное лечение вагинальным прогестероном, дополнительно снижает риск преждевременных родов.

Это будет проспективное рандомизированное исследование с использованием только вагинального прогестерона по сравнению с комбинацией вагинального прогестерона и пессария Арабин для профилактики преждевременных родов у женщин, у которых случайно обнаружена короткая шейка матки. Пациентки с диагнозом короткой шейки матки, у которых ранее не было преждевременных родов во время рутинного скрининга в середине триместра, будут включены в это исследование и будут рандомизированы на две группы. Одной группе будет даваться только вагинальный прогестерон, что является текущим стандартом лечения в Соединенных Штатах. Вторая группа получит цервикальный пессарий Арабин, который будет установлен в клинике во время постановки диагноза, в дополнение к ежедневному вагинальному прогестерону.

Вагинальный прогестерон будет вводить 200 мг или 90 мг кринона один раз в день перед сном в обеих группах, в зависимости от страхового покрытия пациентов. Участники исследования будут наблюдаться в акушерской клинике высокого риска в соответствии со стандартным клиническим наблюдением. Они будут получать стандартный дородовой уход и лечение, когда это оправдано в соответствии с условиями их клиники.

Гипотеза:

Использование пессария Арабин в сочетании со стандартной терапией вагинальным прогестероном более эффективно для снижения преждевременных родов в сроке менее 37 недель у женщин с укороченной шейкой матки в середине триместра без других факторов риска.

Основная цель:

1. Сравнить эффективность комбинации вагинального прогестерона и пессария Арабин в профилактике преждевременных родов до 37 недель по сравнению с монотерапией вагинальным прогестероном.

Второстепенные цели:

1. Оцените частоту преждевременных родов до 28, 32, 34 недель в обеих группах.
2. Оцените необходимость дополнительных вмешательств, таких как серкляж шейки матки, токолиз, антибиотики и бетаметазон в обеих группах.
3. Оценить неблагоприятные исходы для матери или плода в каждой исследовательской группе.
4. Оцените госпитализацию новорожденных в отделение интенсивной терапии и совокупную неонатальную заболеваемость в каждой исследовательской группе.

4.0 Право на участие

Участники будут набраны из клинической практики исследователей, если у них будет диагностирована короткая длина шейки матки, равная или менее 20 мм, при рутинном ультразвуковом скрининге длины шейки матки во время сканирования анатомии в середине триместра с 18-24 недель в ультразвуковых отделениях UIC. Пациентки с длиной шейки матки менее или равной 20 мм будут рандомизированы (1:1) в две группы: группа только с вагинальным прогестероном и комбинированная группа с вагинальным прогестероном и цервикальным пессарием Arabin. Пациентки с длиной шейки матки от 20 мм до 25 мм будут наблюдаться через 1 неделю с повторной трансвагинальной эхографией в соответствии с протоколом отделения, но они будут рандомизированы в любую группу, только если у них ранее была диагностирована более короткая длина шейки матки 20 мм или менее. до 24 недель беременности.

4.1 Критерии включения

1. Короткая длина шейки матки равна или меньше 20 мм.
2. Одноплодные беременные женщины в сроке от 18 до 24 недель без преждевременных родов в анамнезе.
3. 18 лет и старше на момент регистрации.
4. Согласие на участие в исследовании

4.2 Критерии исключения

1. Предыдущие преждевременные роды менее 37 недель
2. Основные аномалии плода
3. Многоплодная беременность
4. Пациентка в настоящее время с серкляжем шейки матки на месте для лечения несостоятельности шейки матки.
5. Регулярные сокращения матки или значительное расширение цервикального канала.
6. Возраст менее 18 лет
7. Отказаться от участия в исследовании

4.3 Исключенные или уязвимые группы населения

Пациенты, не способные дать согласие, будут исключены из исследования. Женщины моложе 18 лет не будут участвовать в этом исследовании.

5.0 Регистрация субъектов

1. Все беременные женщины в возрасте 18 лет и старше, у которых диагностирована короткая шейка матки во время планового скрининга длины шейки матки в середине триместра, будут консультированы по поводу вариантов лечения и будут привлечены к участию в исследовании, если они дадут свое согласие.
2. Они будут набраны в момент диагностики короткой шейки матки в отделении УЗИ UIC или в акушерской клинике высокого риска в Центре женского здоровья.
3. Им сообщат, что их участие в исследовании будет добровольным, и те, кто уже участвует в исследовании, могут отказаться от него на любом этапе, если они того пожелают.
4. К участникам и тем, кто отказывается от участия в исследовании, будут относиться одинаково в соответствии с их клиническими потребностями. Отказ от участия в исследовании никоим образом не изменит доступ к другим стандартам медицинской помощи по мере необходимости.
5. Все участники будут находиться под наблюдением на протяжении всей беременности до родов. Включение в исследование будет происходить в возрасте 18–24 недель, когда у них диагностируется короткая длина шейки матки. Окончательные данные для каждого участника будут собраны после доставки.
6. Людям с цервикальным пессарием устройство удаляют через 37 полных недель или при родах и любом другом состоянии, требующем прерывания беременности. Вагинальный прогестерон будет продолжаться до 36 полных недель в соответствии со стандартом лечения.

6.0 Дизайн и процедуры исследования

Для обзора стандартная пренатальная клиническая помощь в UIC включает ультразвуковую оценку длины шейки матки во время обычного анатомического обследования плода в период между 18-24 неделями. При случайном обнаружении укорочения шейки матки пациенткам обычно назначают вагинальный прогестерон. Затем их наблюдают в акушерской клинике высокого риска каждые 2 недели до родов. Это рандомизированное проспективное исследование сравнивает стандартную клиническую помощь (только вагинальный прогестерон) со стандартной терапией плюс пессарий Арабин (вагинальный прогестерон + цервикальный пессарий Арабин) в профилактике преждевременных родов у беременных женщин, у которых случайно обнаружено значительное укорочение шейки матки между 18 и 24 неделями. .

1. Это будет рандомизированное проспективное и открытое исследование без плацебо-контроля или ослепления участников и членов исследовательской группы. Целью исследования является сравнение эффективности вагинального прогестерона с комбинацией вагинального прогестерона и цервикального пессария Arabin в профилактике преждевременных родов у пациенток со случайным укорочением длины шейки матки.

2. В рамках стандартной клинической помощи всем беременным обычно проводят измерение длины шейки матки в середине триместра во время анатомического сканирования с 18 по 24 неделю с помощью ультразвукового сканера GE Volusion 8 с использованием вагинального датчика.

   1. Женщинам с короткой шейкой матки будет предоставлена ​​консультация, и им будет предложено принять участие в исследовании.
   2. Все участники будут обучены тому, как использовать вагинальный прогестерон один раз в день перед сном. Кроме того, тем, кто находится в комбинированной группе, цервикальный пессарий будет помещен в клинику сразу или в течение недели, если они потребуют больше времени, чтобы обдумать свой диагноз и взвесить вариант установки пессария Арабин.
   3. Все участники будут наблюдаться в акушерской клинике высокого риска в соответствии со стандартной дородовой помощью. Частота повторных посещений будет индивидуализирована в зависимости от потребности пациента и сопутствующих заболеваний. Участников попросят принести остатки вагинального прогестерона в клинику для оценки соответствия.
   4. Участницы исследования продолжат свое дородовое наблюдение в акушерской клинике высокого риска UIC до родов.
   5. Набор участников исследования будет осуществляться в течение 2 лет, начиная с ноября 2016 года по октябрь 2018 года или до тех пор, пока не будет достигнуто все ожидаемое количество субъектов исследования.
   6. Будет 10% избыточная выборка для тех, кто выбыл из исследования или потерял возможность наблюдения после рандомизации, а также для тех, кто рожал в другой больнице.
   7. Участники будут иметь доступ к одному из исследователей или медсестре клиники высокого риска для любых жалоб, связанных с их состоянием.
   8. Участники могут отказаться от участия в исследовании на любом этапе, если они не хотят продолжать дальше или если есть какие-либо побочные эффекты.

Исследования, связанные с использованием продукта

В этом исследовании используется цервикальный пессарий Arabin и вагинальный прогестерон (эндометрин 200 мг или гель кринон 90 мг).

Арабинский шейный пессарий:

Это тканетолерантное силиконовое кольцевое пластиковое устройство чашеобразной формы, не вызывающее аллергии, используемое при недостаточности шейки матки. Он бывает разных размеров и классифицируется в зависимости от размера:

Нижний большего диаметра (65 или 70 мм) Высота (17, 21, 25 или 30 мм) Верхний малого диаметра (32 или 35 мм)

Шейный пессарий Arabin можно легко сложить и безболезненно ввести в верхнюю часть влагалища вокруг шейки матки. Большинство пациентов получают устройство размером 32 мм по верхнему диаметру, 21 мм по высоте и 65 мм по нижнему диаметру. Тем не менее, участницы со значительной воронкой цервикального канала получат устройство с верхним диаметром 35 мм, а те, у кого ранее были вагинальные роды, получат устройство с нижним диаметром 70 мм. Длина вагинального компонента шейки матки будет определять высоту вводимого пессария Арабин. Перед подачей заявок участники будут обследованы и пролечены от любых цервикальных или вагинальных инфекций. Все участники будут проверены на бактериальный вагиноз, кандидозную инфекцию и трихомонад, а положительные тесты получат соответствующее лечение в соответствии со стандартом лечения.

Предлагаемый шейный пессарий Arabin будет: Вагинальный пессарий, CE 0482 MED CERT, EN ISO 13485. Центр исследований и разработок. Альфред-Херраузен ул. 44 D 58455 Виттен, Германия. Телефон: +49 2 302 / 189214. Устройство будет бесплатно предоставлено каждому участнику, рандомизированному в группу пессариев.

Вагинальные пессарии уже много лет используются в гинекологии для безоперационного лечения маточно-влагалищного пролапса и стрессового недержания мочи. Использовались различные типы пессариев в зависимости от показаний и анатомических дефектов таза. Некоторые из пессариев, которые использовались в гинекологии, включают: кольцо, кольцо с поддержкой, Gehrung, Gellhorn, Shaatz, Donut, Cube и надувные. Вагинальные пессарии, такие как пончик и кольцо с поддержкой, использовались во время беременности для лечения недостаточности шейки матки. Однако подводным камнем при использовании этих пессариев является то, что они легко выталкиваются из-за анатомических изменений влагалища во время беременности, из-за чего им трудно правильно разместиться во влагалище. С введением цервикального пессария Arabin, который позволяет оборачиваться вокруг шейки матки, а не просто помещать его во влагалище, эта ловушка устранена. Шейный пессарий Arabin уже много лет используется в Европе для профилактики преждевременных родов у женщин с несостоятельностью шейки матки. Кокрановский обзор, проведенный Абдель-Алимом в 2013 г., показал, что цервикальный пессарий Арабин оказывает благотворное влияние на снижение частоты преждевременных родов у женщин с короткой шейкой матки (Абдель-Алим и др., 2013 г., Лием С. и др., 2013 г. и Тинг Ю.Х. и др., 2012 г.). Это неинвазивный и не зависящий от оператора силиконовый пластик, который вводится во влагалище, чтобы обернуть шейку матки, тем самым предотвращая ее укорочение и расширение. Его можно легко установить или удалить в амбулаторных условиях, и он не требует анестезии. Его не нужно снимать для осмотра. Преждевременное укорочение и раскрытие шейки матки является одной из наиболее важных причин преждевременных родов. Это устройство не имеет системных побочных эффектов, и единственные жалобы, о которых сообщают некоторые пользователи, - это незначительное увеличение выделений из влагалища. В другом исследовании систематического обзора эффективности цервикального пессария Arabin было показано, что у большинства пациентов; > 90 % выразили большое удовлетворение устройством и будут рекомендовать его другим пациентам (Sophie M et al 2013).

Эндометрин или вагинальный прогестерон Crinone (Ferring Reproductive Health):

Эндометрин (прогестероновая вагинальная вставка) представляет собой вагинальную вставку, содержащую 100 мг микронизированного прогестерона. Crinone представляет собой вагинальный гель (8%) с 90 мг микронизированного прогестерона. Прогестерон – естественный гормон, который часто используется при беременности по разным показаниям. Одним из показаний является профилактика преждевременных родов у женщин с короткой шейкой матки. Обычно он хорошо переносится, за исключением некоторых незначительных побочных эффектов, таких как аллергические реакции на некоторые из его компонентов, зуд, головная боль или приливы.

7.0 Ожидаемые риски/выгоды

К ожидаемым рискам относятся:

1. При рандомизации в группу пессария возможна эрозия влагалища пессария, но это крайне редко, так как устройство мягкое и с небольшим давлением на стенку влагалища. Этот побочный эффект никогда не наблюдался ни у одного пациента в исследовательской клинике, который использовал это устройство более года. Кроме того, все участники будут иметь доступ к одному из исследователей 24 часа в сутки и 7 дней в неделю, чтобы выразить любые жалобы или опасения. В случае, если участники почувствуют дискомфорт от пессария и захотят прекратить его использование, участнику необходимо будет прийти в клинику для оценки и возможного удаления пессария.
2. Аллергическая реакция на компоненты вагинального прогестерона также является крайне редким нежелательным явлением. Наиболее частым признаком аллергической реакции является зуд. Если это произойдет, участники прибудут в OB ER для немедленной оценки или придут в акушерскую клинику высокого риска, где они будут обследованы и пролечены соответствующим образом. Поскольку вагинальный прогестерон назначается большинству женщин со случайным обнаружением укорочения шейки матки, этот риск не превышает стандартного клинического лечения.
3. Существует вероятность увеличения выделений из влагалища как при ежедневном применении вагинального прогестерона, так и при использовании пессария Арабин. Хотя существует также возможность заражения, это крайне редко. Перед началом участников проинформируют о возможности незначительного увеличения выделений из влагалища во время одного или обоих вмешательств.
4. Сообщалось о неудачной установке пессария Арабин. В исследовании, проведенном в Бельгии в 2013 г., сообщалось об успешной установке пессария Arabin в 82,2 % случаев с первой попытки и в 90,4 % случаев со второй попытки (Cannie MM et al, Ultrasound Obstet Gynecol 2013; 42: 426–433). Тем не менее, опыт исследователей с использованием этого устройства в UIC в качестве части клинической помощи исследователям был очень обнадеживающим. Исследователи никогда не сталкивались с неудачными попытками установки пессария Арабин. Во многом это может быть связано с появлением в 2015 году более новой версии устройства, которая стала более мягкой и гибкой. Есть также три разных размера этого устройства. Если какой-либо из сыщиков сталкивается с трудностями при размещении этого устройства при первой попытке сыщика, оно будет изъято, и сыщик может разместить устройство следующего меньшего размера. Если это все еще не удается, исследователь помещает устройство под непосредственную визуализацию шейки матки с помощью вагинального зеркала или позволяет другому исследователю попытаться установить устройство.